Divertículo:

• Uma protrusão sacular da mucosa através da parede muscular do cólon

• A protrusão ocorre em áreas de fragilidade da parede intestinal onde vasos

sangüíneos podem penetrar.

• Tipicamente mede entre 5 e 10 mm.

• Divertículos são na realidade pseudo (falsos) divertículos, pois contém apenas

mucosa e submucosa recobertas pela serosa .

Doença Diverticular

Consiste de:

• Diverticulose – presença de divertículos no cólon

• Diverticulite – inflamação de um divertículo

• Sangramento diverticular  WGO Practice Guidelines Doença Diverticular

Tipos de Doença Diverticular

• Simples – 75% não têm complicações

• Complicadas – 25% apresentam abscessos, fístulas, obstruções, peritonite ou

sepse

2.  Epidemiologia

Prevalência pela idade

40 anos  5%

60 anos  30%

80 anos  65% [25]

Prevalência por gênero

< 50 anos  Mais comum em homens

50&ndash#150;70 anos  Levemente mais comum em mulheres

> 70 anos  Mais comum em mulheres

Doença Diverticular em Jovens (<40 anos)

A DD é muito mais freqüente em pessoas mais velhas, com apenas 2 a 5% dos casos ocorrendo abaixo de 40 anos. A DD neste grupo mais jovem é mais freqüente em homens, com a obesidade como grande fator de risco (presente em 84 a 96 % dos casos). Os  divertículos localizam-se geralmente no cólon sigmóide e/ou no descendente. O manuseio deste subgrupo de pacientes permanece controverso. O conceito de que a DD seria mais “virulenta” em jovens é assunto de debates. A história natural realmente mostra uma tendência à recorrência dos sintomas e uma incidência aumentada de evolução desfavorável, com necessidade de cirurgia.

A cirurgia é freqüentemente o tratamento de escolha para pacientes jovens sintomáticos

(aproximadamente 50%, comparados com 30% de sintomáticos entre todos os pacientes).

Em pacientes jovens sem co-morbidades, a cirurgia eletiva após um único episódio de

diverticulite continua sendo uma recomendação racional.

3.  Etiologia

Falta de Fibras Alimentares

A falta de fibras na dieta foi inicialmente descrita como um possível fator etiológico no

desenvolvimento da DD por Painter e Burkitt no final da década de 60. Apesar da

hipótese ser inicialmente recebida com alguma resistência, a sua confirmação foi

demonstrada posteriormente por publicações como o Estudo de Seguimento de

Profissionais da Saúde.

• O risco relativo de desenvolver DD é 0.58 em homens com muitas fibras na dieta.

• A DD é menos comum em vegetarianos.

A teoria atual sobre a fibra alimentar como agente protetor contra a formação de divertículose, conseqüentemente, de diverticulite é:

Fibras insolúveis causam a formação de fezes mais volumosas, que levam a uma

efetividade reduzida nos movimentos de segmentação do cólon. O resultado disso

é que a pressão intraluminal permanece próxima à normal durante a peristalse do

cólon.

Desenvolvimento da Doença Diverticular

Não há evidência de relação entre o desenvolvimento de divertículos e tabagismo, consumo de álcool ou cafeína. Observa-se, no entanto, um risco aumentado de desenvolvimento de doença diverticular associado à dieta rica em carne vermelha e gordura. Este risco pode ser reduzido por uma dieta rica em fibras, especialmente se forem derivadas de celulose (frutas e vegetais).

Risco de Complicações

A DD complicada tem sido observada mais freqüentemente em pacientes tabagistas, que

utilizam AINEs, incluindo o acetaminofeno (paracetamol), são obesos e têm dieta pobre em fibras. A DD complicada não é mais comum em pacientes que ingerem álcool ou

bebidas cafeinadas.

Localização da Doença Diverticular

A apresentação mais típica é a de um pseudodivertículo de pulsão (o divertículo não contém todas as camadas da parede do cólon – a mucosa e a submucosa se projetam através da camada muscular e são recobertas pela serosa).

Há quatro pontos bem definidos ao redor da circunferência intestinal onde os vasos retos penetram a camada de musculatura circular. Os vasos entram na parede a cada lado da tênia mesentérica e na borda mesentérica das duas tênias antimesentéricas. Não se formam divertículos distais à junção retossigmóidea, pois as tênias se coalescem para formar uma camada muscular longitudinal.

Distribuição:

Envolvimento do sigmóide  95%

Apenas em cólon sigmóide  65%

Todo o cólon  7%

Próximo ao cólon sigmóide (mas sigmóide normal)  4%

História Natural

A diverticulose é:

Assintomática em  70%

Leva a diverticulite em  15–25%

Associada a sangramento em  5–15%.

Fisiopatologia

DIVERTICULOSE

Os pontos de penetração dos vasos retos na parede intestinal são áreas de fragilidade da

parede onde uma porção da mucosa e da submucosa (recobertas pela serosa) pode se

projetar.  A segmentação pode ocorrer como resultado do aumento da pressão intracolônica em certas áreas. Representa fortes contrações musculares da parede que serviriam para propelir o conteúdo luminal ou interromper a sua passagem. As pressões individuais nas câmaras são temporariamente maiores que aquelas encontradas quando o cólon não está segmentado. A segmentação do cólon na diverticulose é exagerada, causando oclusão de ambas as extremidades das câmaras, resultando em alta pressão em seu interior.

O cólon sigmóide é geralmente afetado, provavelmente devido ao seu menor calibre. A Lei de Laplace explica o desenvolvimento através da equação P=kT/R. (onde P é pressão, k é uma constante, T é tensão na parede e R é o raio). A maioria das complicações, portanto, está localizada nesta área.

O sigmóide e outros segmentos intestinais na doença diverticular tornam-se não

complacentes por diversos mecanismos:

• “Mychosis” – conjunto de alterações que inclui espessamento da camada de

músculos circulares, encurtamento das tênias e estreitamento do lume.

• Elastina – aumento na deposição de elastina entre as células musculares e as

tênias. A elastina também é depositada em uma forma contraída que leva ao

encurtamento da tênia e ao acotovelamento da musculatura circular.

• Colágeno – doenças do tecido conjuntivo, como a Síndrome de Ehlers-Danlos, a

Síndrome de Marfan e a doença policística renal autossômica dominante resultam

em mudanças estruturais na parede intestinal, levando a uma redução na sua

resistência à pressão intraluminal e, portanto, permitindo a protrusão de

divertículos.

DIVERTICULITE

Este termo representa um espectro de mudanças inflamatórias que variam de uma

inflamação local subclínica à peritonite generalizada com perfuração livre de alça.

O mecanismo de desenvolvimento da diverticulite está centrado na perfuração do

divertículo, seja ela micro ou macroscópica. O antigo conceito de obstrução do óstio do

divertículo provavelmente só ocorre raramente. A pressão intraluminal aumentada ou

partículas de comida espessadas podem causar erosão na parede diverticular, que progride para inflamação, necrose focal e perfuração (micro ou macroscópica). A manifestação clínica da perfuração depende do seu tamanho e de quão vigoroso for o seu tamponamento pelo organismo. Perfurações, se bem controladas, resultam na formação de um abscesso, enquanto que o tamponamento incompleto pode levar a perfuração livre.

Diverticulite simples:  75% dos casos

Diverticulite complicada:  25% dos casos (abscessos, fístulas ou perfurações)

Diagnóstico

A maioria dos pacientes apresenta dor no quadrante inferior esquerdo. A

presença de descompressão brusca dolorosa indica algum grau de envolvimento

peritoneal. Febre e leucocitose são outros achados inespecíficos, mas

importantes.

Exame físico

O exame físico pode ser relativamente normal, mas geralmente revela desconforto ou massa abdominal. Sintomas urinários podem sugerir a presença de flegmão pélvico.

Diagnóstico Diferencial

Carcinoma intestinal – pielonefrite

Doença inflamatória intestinal – apendicite

Colite isquêmica

Síndrome do intestino irritável

Doença inflamatória pélvica

Investigações

• Radiografias de tórax e abdome – geralmente não mostram sinais específicos de

DD, mas o pneumoperitônio pode ser visto em 11% dos pacientes com diverticulite aguda.

• A radiografia abdominal é relatada como anormal em 30 a 50% dos pacientes com

diverticulite aguda. Os achados mais comuns incluem:

o Dilatação dos intestinos grosso e delgado ou íleo paralítico

o Obstrução intestinal

o Densidades em tecidos moles sugestivas de abscessos [26, 27]

• O diagnóstico feito apenas com dados clínicos é incorreto em 33% dos casos.

• Do ponto de vista de investigação diagnóstica, a tomografia computadorizada é melhor que a ultra-sonografia.

• A diverticulite é geralmente considerada como uma doença predominantemente

extraluminal. A tomografia computadorizada oferece o benefício de avaliar tanto o intestino quanto o mesentério com uma sensibilidade de 69 a 98% e uma especificidade de 75 a 100%.

• Os achados tomográficos mais observados na diverticulite aguda são:

1. Espessamento da parede intestinal

2. Gordura mesentérica raiada

3. Abscesso associado

Em uma série de 42 pacientes com diverticulite, a tomografia computadorizada

observou:

Gordura com inflamação em raias 98%

Divertículos 84%

Espessamento da parede intestinal   70%

Abscesso pericolônico 35%

Peritonite 16%

Fístula 14%

Obstrução colônica 12%

Tratos sinusais intramurais 9%

Outras investigações

• Achados ultra-sonográficos podem incluir espessamento da parede colônica e

tumorações císticas.

• Enema contrastado – no quadro agudo, é reservado especialmente para quando o diagnóstico não está claro. Tem uma sensibilidade de 62 a 94% com uma taxa de falsos negativos de 2 a 15%. O diatrizoato de meglumina é um contraste

hiperosmolar que pode assistir na suboclusão intestinal, se estiver presente.

• Endoscopia – proctossigmoidoscopia / sigmoidoscopia flexível. O uso de procedimento endoscópico, com a inerente insuflação de ar, é relativamente contra-indicado no quadro agudo pelo aumento no risco de perfuração intestinal.

· evitar o aparecimento deste câncer;

· aumentar a detecção precoce;

· diminuir o número de mortes causadas por este câncer no Brasil.

■ No ocidente, de cada 20 pessoas, uma o desenvolverá. É a segunda causa de morte por câncer intestinal superado apenas pelo câncer de estômago e equivale a do câncer de colo uterino

■ Evidências indicam que a remoção dos pólipos adenomatosos benignos, precursores da maioria dos cânceres, impede a sua transformação em câncer e mesmo quando o câncer é descoberto em uma fase assintomática, ou seja, precoce, quando pode ser curado pela cirurgia melhore em muito a sobrevida. Pólipos são lesões benignas que se desenvolvem no intestino grosso de algumas pessoas. Geralmente não causam sintomas, e só é descoberto quando é realizado a colonoscopia, sendo então retirado e examinado para saber o tipo e o risco de se transformar ou se já se transformou em câncer.

■ O objetivo é identificar os pacientes de maior risco, sem sinais ou sintomas, que deveriam ser submetidos a um teste diagnóstico definitivo, a colonoscopia.

Fatores de risco para o câncer do cólon e do reto

1. Hábitos e estilo de vida:

Ø Estudos mostram que indivíduos que não praticam exercícios têm maior

risco em desenvolver câncer colorretal. Além disso, o fumo e o álcool estão direta e indiretamente relacionados com o câncer do cólon e do reto.

Ø Todas as pessoas devem refletir sobre seu estilo de vida e buscar equilíbrio dentro de suas possibilidades. O resultado aparecerá, não só com relação à prevenção do câncer de cólon, mas também com relação à prevenção de doenças cárdio-vasculares e da obesidade, objetivando uma vida saudável.

2. Idade:

Ø Quanto maior a idade, maior o risco. O câncer colorretal é mais comum após os 50 anos, contudo a doença pode ocorrer em pessoas mais jovens.

3. Pólipos:

Ø Pólipo é qualquer estrutura que faz saliência na luz intestinal. São tumores benignos, parecidos com verrugas que se desenvolvem na parede interna do cólon e reto.

Com base neste exame e na classificação histológica do adenoma, podemos subdividir os pacientes em um grupo de alto risco e outro de baixo risco para o desenvolvimento de neoplasias malignas do intestino grosso. As caracteristicas importantes a se notar são:

Tamanho do pólipo – Pólipos grandes têm maior potencial de malignização.

Número de pólipos – adenomas múltiplos têm maior potencial de malignização.

Localização do pólipo – adenomas do reto e sigmóide têm maior potencial de malignização.

Tipo macroscópico – os adenomas sésseis são mais propensos à malignização do que os pedunculados.

Tipo macroscópico – adenomas vilosos são mais propensos à malignização do que os tubulares e os tubulo-vilosos.

Displasia – adenomas com displasia acentuada são mais propensos à malignização do que aqueles que apresentam displasia leve ou moderada.

Ø Cerca de 60% dos pólipos do intestino são adenomas, os quais apresentam potencial para malignização. Por esse motivo, os pólipos de intestino do tipo adenoma são considerados lesões pré-cancerosas e daí a importância de seu diagnóstico e tratamento precoces para evitar a evolução para tumor maligno.

Ø Aproximadamente 5 a 10 em cada 100 adenomas se transformam em câncer, sendo que esse processo se dá entre 5 e 10 anos. São mais comuns após os 50 anos, porém podem aparecer em idade mais precoce, especialmente se houver história de câncer colorretal na família. Cerca de 40% dos indivíduos com mais de 60 anos apresentam pólipos.

Ø Quem já teve no passado um pólipo intestinal tipo adenoma tem uma chance muito maior que a população em geral de apresentar nova lesão, podendo chegar até a 50% de possibilidade. Quem já teve vários pólipos, a chance pode chegar até a 80% de desenvolver novo pólipo.

4. História familiar de câncer intestinal:

Ø Quanto mais pessoas de uma mesma família tiveram diagnóstico de câncer colorretal, maior o risco de desenvolver a doença.

Ø Se o indivíduo tiver parentes próximos (pai, mãe, irmão, tios ou avós) que tiveram câncer de intestino o risco de contrair a doença aumenta muito especialmente se a doença acometeu um parente com menos de 40 anos de idade. Por isso, a partir dos 40 anos, para quem tem na família caso de câncer de intestino deve fazer periodicamente um exame endoscópico chamado colonoscopia.

Ø Atualmente está bem estabelecido que há doenças hereditárias relacionadas ao câncer colorretal. Dentre elas estão o Câncer Colorretal Hereditário Sem Polipose (HNPCC = “Hereditary Nonpoliposis Colorectal Cancer”) e Polipose Adenomatosa Familiar (FAP). Ambas são doenças hereditárias, ou seja, que são transmitidas de pais para filhos, caracterizadas pela presença de vários casos de câncer colorretal na família.

* A Polipose Adenomatosa Familiar ou FAP corresponde a 1% dos casos de câncer colorretal. Caracteriza-se por centenas de pólipos em todo o intestino que podem ser detectados na puberdade. Uma vez detectados, se não removidos transformam-se em câncer.

* Câncer Colorretal Hereditário Sem Polipose (HNPCC = “Hereditary Nonpoliposis Colorectal Cancer”), também conhecido como Síndrome de Lynch, sendo responsável por cerca de 5% a 10% do total de cânceres colorretais. É a síndrome hereditária mais comum de predisposição ao câncer colorretal. Ainda que os critérios para diagnóstico (Amsterdam I e II) e tratamento estejam estabelecidos, o conhecimento da síndrome pela classe médica é insuficiente.

Amsterdam I

§ Ao menos três familiares devem ter câncer colorretal;

§ Um deve ser parente em primeiro grau dos outros dois;

§ Ao menos duas gerações sucessivas devem ser afetadas;

§ Ao menos um dos casos de câncer colorretal deve ter sido diagnosticado antes dos 50 anos;

§ Polipose Adenomatosa Familiar deve ser excluída.

Amsterdam II

§ Ao menos três familiares devem ter um câncer associado com HNPCC (colorretal, endométrio, urotélio ou intestino delgado);

§ Um deve ser parente em primeiro grau dos outros dois;

§ Ao menos duas gerações sucessivas devem ser afetadas;

§ Ao menos um dos casos de câncer associado ao HNPCC deve ter sido diagnosticado antes dos 50 anos;

§ Polipose adenomatosa familiar deve ser excluída.

* Para determinar a presença de uma doença hereditária, além da avaliação de um médico especialista, é necessário um teste de predisposição ao câncer colorretal hereditário (exame de sangue que determina o gene alterado: mutações no gene APC para Polipose Adenomatosa Familiar e as instabilidade de microssatélites para a HNPCC). Em um futuro ainda sem previsão, a meta será a correção do defeito genético herdado, evitando que a doença se manifeste em outras gerações.

5. Antecedente pessoal de câncer:

Ø Mulheres que tiveram câncer de ovário, corpo do útero (endométrio) ou mama têm maior risco de desenvolver câncer colorretal.

Ø Quem já teve câncer de intestino no passado deve ficar atento ao funcionamento do intestino, pois o risco de desenvolver um segundo tumor é alto quando comparado ao de outras pessoas sem história pregressa de câncer.

6. Doença intestinal inflamatória:

Ø A retocolite ulcerativa e a doença de Crohn são doenças inflamatórias benignas que causam inflamação em graus variados na mucosa do

intestino grosso. As doenças inflamatórias intestinais estão associadas ao maior risco de câncer colorretal, especialmente em indivíduos com

doença com mais de 8 anos de evolução.

Como saber que risco se tem para o desenvolvimento do câncer do intestino grosso?

BAIXO RISCO

1. Idade igual ou maior a 50 anos.

Se a colonoscopia for normal, repetir a cada 5 anos.

MÉDIO RISCO

1. Mulheres com história de câncer de mama, de ovário ou de endométrio.

Se a colonoscopia for normal, repetir a cada 5 anos.

2. Parente de 1o grau com pólipo ou câncer no intestino com mais de 60 anos.

Se a colonoscopia aos 40 anos, repetir a cada 5 anos.

ALTO RISCO

1. Parente de 1o grau com pólipo ou câncer no intestino com menos de 60 anos.

Se a colonoscopia aos 40 anos ou 5 anos antes for normal, repetir em 3 a 5 anos.

2. Pessoa com história de pólipo no intestino.

Colonoscopia em 4 meses a 5 anos. Depende do tipo e do número de pólipos encontrados.

3. Pessoa com história de câncer no intestino.

Colonoscopia a cada 1 ou 2 anos independente do encontro ou não de pólipos.

4. Pessoa com história de Doença de Crohn ou de Retocolite ulcerativa.

Colonoscopia anual após 7 ou 10 anos de diagnóstico da doença.

Sintomas

■ Os sintomas do câncer de intestino são extremamente vagos, como mudança do ritmo intestinal, isto é, prisão de ventre ou diarréia sem causa alimentar aparente, bem como anemias sem origem definida.

■ É o caso do indivíduo que evacua uma vez diariamente e de repente passa três dias sem evacuar ou evacua quatro vezes no mesmo dia sem que haja uma alteração na sua alimentação. Essa mudança do ritmo intestinal é um sinal de alerta indicativo de que o médico especialista (coloproctologista ou gastroenterologista) deve ser consultado para uma melhor investigação do quadro clínico.

■ Dependendo da localização do tumor, os sintomas são diferentes.

& Se ele estiver localizado no lado direito do abdome, as principais queixas serão enfraquecimento, anemia e alteração do ritmo intestinal com predomínio de diarréia.

& Se estiver do lado esquerdo, há também alteração do ritmo intestinal com predominância de constipação intestinal, ou seja, prisão de ventre.

& Quando o tumor se localiza no reto, o principal sinal do tumor é o sangramento. Sangue e puxo (ou tenesmo), caracterizado pela vontade periódica de ir ao banheiro e insatisfação provocada pela sensação de evacuação incompleta são sinais de câncer ou de doença inflamatória no reto.

■ Resumindo, qualquer alteração no ritmo intestinal (constipação ou diarréia), anemia, sangue ou catarro nas fezes e emagrecimento são indícios de que o indivíduo pode estar com a doença.

& Na prática clínica é muito comum pacientes com sangramento retal atribuírem erroneamente a hemorróidas. É importante ficar alerta porque “nem tudo que sangra é hemorróida, pois câncer de intestino também sangra”. Entretanto, há uma pequena diferença entre os tipos de sangramento.

& Na hemorróida o sangue vivo não se encontra misturado às fezes, ao passo que no câncer do intestino o sangue de cor viva vem misturado a elas. Para o paciente é difícil estabelecer essa distinção. Por isso, toda a pessoa que tem sangramento pelo ânus deve procurar o médico especialista para submeter-se a uma investigação clínica incluindo exame de toque retal e exame endoscópico, a fim de diagnosticar corretamente a doença.

& Isso é imperativo porque o câncer de reto é muito freqüente e um simples toque retal permite identificá-lo, além de possibilitar o exame da próstata nos homens.

Diagnóstico

■ Um dos fatores mais importantes para diminuição da morbimortalidade do câncer colorretal (CCR) é o tempo de evolução da lesão, por esse motivo, na suspeita de CCR pela História Clínica e pelo Exame Físico, é mandatória a realização do exame proctológico (toque retal e a retossigmoidoscopia rígida).

■ A colonoscopia é o exame preferencial para o diagnóstico do câncer colônico por identificar pequenas lesões e possibilitar a biópsia da mesma, e ainda pode identificar outras lesões ou pólipos fora da área de ressecção da lesão principal, permitindo a retirada dos mesmos.

■ O exame radiológico contrastado do cólon (enema opaco) é reservado para quando não houver acesso à colonoscopia ou quando existir alguma contra-indicação para esse exame

Tratamento

INTENÇÃO DE TRATAMENTO CURATIVO

■ Remoção completa do tumor primário, órgãos e estruturas localmente comprometidas e de metástases identificadas, observados os preceitos técnicos oncológicos.

INTENÇÃO DE TRATAMENTO PALIATIVO

■ Aliviar ou reduzir os sintomas em pacientes que não tenham condições de cura por ressecção (metástases irressecáveis a distância ou localmente disseminadas e invasão de estruturas vitais).

ASPECTOS TÉCNICOS GERAIS

■ Devemos considerar como margem distal livre de infiltração neoplásica, quando houver na peça cirúrgica, um limite de ressecção superior a 1,5 a 2,0cm.

■ As ressecções metastáticas, hepáticas, pulmonares e outras, são realizadas quando com intenção curativa ou sintomatológica, e sempre na dependência das condições do paciente e da reserva funcional do órgão comprometido.

■ A retirada dos ovários é considerada apenas em pacientes menopausadas.

■ Quanto à ressecção completa em monobloco, recomenda-se que na suspeita de comprometimento de órgãos e/ou estruturas vizinhas à lesão, esta seja sempre realizada.

TRATAMENTO POR LOCALIZAÇÃO

■ A extensão da ressecção colônica é definida pela localização do tumor e por sua respectiva distribuição linfonodal

■ A técnica operatória de excisão total do mesorreto está sempre recomendada nas lesões localizadas no terço médio e inferior do reto.

■ Naqueles pacientes, quando técnica e oncologicamente factível, deve-se sempre tentar a preservação nervosa, enquanto que a dissecção linfonodal lateral não é recomendável na rotina.

■ A extensão da ressecção do reto deve ser definida pela localização do tumor e pela possibilidade de invasão loco-regional. Já o tratamento cirúrgico deverá ser, sempre que possível, realizado na tentativa da preservação esfincteriana.

■ Sempre que houver invasão esfincteriana pela lesão tumoral ou margem distal insuficiente, faz-se obrigatório uma cirurgia de amputação abdomino-perineal

LAPAROSCOPIA

■ Este acesso cirúrgico deve ser restrito à cirurgia quando com intenção paliativa ou a serviços e centros que tenham e façam parte de protocolos controlados.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR

TRATAMENTO PRÉVIO (NEOADJUVANTE), antes da cirurgia.

■ Radioterapia isoladamente ou acompanhada por quimioterapia: vantagens nos estadios II e III para o câncer de reto.

TRATAMENTO ADJUVANTE, após a cirurgia.

■ Pacientes com estadio III apresentam indicação de tratamento adjuvante com quimioterapia à base de 5 Fluorouracil.

Os seguintes esquemas são recomendados:

1. 5 Fluorouracil/Leucovorin durante 6 meses (NCCTG );

2. 5 Fluorouracil/Leucovorin em altas doses semanais durante 6 meses (NSABP);

3. 5 Fluorouracil/Levamisole durante 1 ano.

■ Pacientes com estadio II, o tratamento adjuvante ainda é controverso, porém estudos do NSABP indicam uma redução do risco de recidiva com uma vantagem de 2% em sobrevida livre em 5 anos para os pacientes tratados com terapia adjuvante com 5 Fluorouracil, quando comparados com grupos controle sem tratamento.

TRATAMENTO PALIATIVO

■ O tratamento para pacientes com estadio IV é baseado em quimioterapia com objetivo paliativo. É considerado padrão o uso do 5-FU combinado ou não com leucovorin, demonstrando-se aumentos variáveis de sobrevida.

■ Irinotecan (CPT-11) é considerado hoje como terapia padrão em associação ao 5 Fluorouracil/leucovorin para pacientes com doença estádio IV, e para aqueles que não respondam ou apresentam progressão pós-tratamento com fluoropirimidinas (irinotecan isoladamente).

■ Oxaliplatina, sozinho ou em combinação com 5 Fluorouracil/leucovorin, tem demonstrado atividade promissora em pacientes com câncer colorretal metastático previamente tratados ou virgens de tratamento e em pacientes com doença refratária ao 5 Fluorouracil.

O que se pode fazer para evitar o câncer do intestino grosso?

Além dos exames de rastreamento nas idades adequadas, são muito importantes estas dicas:

Consuma uma boa quantidade de fibras, 25 a 30g – cerca de duas xícaras e meia de frutas / verdura e reduza a quantidade de gorduras principalmente as de origem animal.

Frutas e vegetais frescos são muito importantes na prevenção do câncer de intestino.

Diminua o consumo de álcool e não fume.

O prurido (coceira) anal consiste em uma patologia bem definida e na maioria das vezes de difícil tratamento. Acomete mais os homens que as mulheres, de preferência os adultos jovens (20 aos 40 anos).

Classificação:                                  

Primário ou idiopático ( sem uma causa identificável):

Higiene: Quando precária ou pelo uso de um sabão inadequado ou pela fricção vigorosa.

Calor e umidade: O que é atribuído a transpiração provocada por uma roupa apertada, um clima quente ou ainda a realização de exercícios vigorosos.

Dieta: Bebidas como café, chá, refrigerante, leite, cerveja e vinho foram associados ao prurido e também tomates, frutas cítricas, chocolate e outras.

Causa Psicogênica: Ansiedade e talvez a natureza erógena da região perianal são fatores, que juntos, podem dificultar o tratamento.

Secundário a uma causa identificável:    

Vazamento fecal oculto: Devido a um relaxamento passageiro e anormal do esfíncter anal resultando em um vazamento oculto de muco e/ou fezes. Constipação com impactação de fezes endurecidas no reto pode permitir o vazamento de fezes líquidas ou muco pelo ânus por transbordamento.

Doenças anorretais: Fístulas, hemorróidas prolapsadas, fissuras, plicomas grandes, condiloma acuminado, hidradenite supurativa e neoplasias podem causar coceiras.

Dermatopatias: Psoriase, dermatite seborreica, eczema atópico, líquen plano e outras.

Dermatite de contato: Aplicação tópica de ungüentos, desodorantes, pós, sabões e supositórios podem irritar a região e às vezes as pomadas usadas, sem ser prescritas por um proctologista, podem piorar o quadro.

Infecções: Fungos, principalmente a Cândida que tem predileção pelas áreas úmidas e mornas. Bacteriana primária ou secundária às escoriações causadas pela coceira.

Parasitas: Oxiúrus, sarna e piolhos.

Antibióticos orais: Tetraciclinas, eritromicina e outros antibióticos de largo-espectro podem provocar o prurido, provavelmente devido a diarréia.

Doença sistêmica: Diabetes Mellitus, doenças do fígado.

Sexo anal: Traumatismo da penetração.

Quadro clínico:

O prurido anal, de intensidade e freqüência variável, pode afetar apenas a região perianal inicialmente e posteriormente se espalhar para a vulva ou o escroto. Normalmente é mais intenso à noite. O alívio que se sente após o coçar é sempre passageiro e quando mais se coça mais vontade dá de se coçar.

Diagnóstico:    

Exame proctológico: Achados no exame podem ser negativos, mas a hiperemia e o edema são comuns e no prurido crônico a pele perianal encontra-se úmida, espessada, com fissuras e escoriações. Doenças anorretais que causam o prurido normalmente são diagnosticadas no exame inicial.

As causas dermatológicas secundárias

Dermatopatias: psoríase – associado com o envolvimento dos cotovelos, joelhos e couro cabeludo; dermatite seborréica – associado com o envolvimento do couro cabeludo, face, e tronco; eczema atópico – normalmente afeta as superfícies de flexoras dos cotovelos e joelhos; líquen plano – são lesões violáceas e papulosas que envolvem múltiplos locais; dermatite de contato – normalmente existe uma história de contato com ungüentos, desodorantes, pós, sabões e supositórios.

Infecções: fungos – na suspeita realiza-se a pesquisa por citologia ou biópsias; bacterianas – primária ou secundária às escoriações causadas pela coceira.

Parasitas: sarna – as lesões características estão também presentes entre os dedos e nos pulsos; piolhos – presença de lêndeas e pelo encontro do inseto; oxiúrus – exame da fita gomada e é principalmente um problema de crianças.

Tratamento:

O tratamento para este problema é embaraçoso e freqüentemente os pacientes que procuram o proctologista receberam até este momento pouca ajuda. É baseado principalmente na confiança, paciência, educação e no acompanhamento de perto; elementos estes fundamentais para o sucesso do tratamento. Os pacientes têm que aceitar que uma dificuldade inicial é freqüente e não deve desencorajá-los.

Cuidados a serem seguidos inicialmente por todos os pacientes associados ao tratamento específico para os secundários.

Evite o uso do papel higiênico

Faça  a higiene  anal  com  água  e sabão  neutro de manhã ,à tarde, à noite e após às evacuações secando com um tecido macio ou  com o próprio  papel higiênico e usar talco ou maizena. Usar roupas íntimas de  linho ou algodão.

Atenda sempre a vontade para evacuar e procure criar um horário para sentar no vaso sanitário,  e fique cerca de 10 minutos, sempre evitando o esforço desnecessário. Dê preferência após a primeira refeição da manhã, sendo esta mais volumosa com o  acréscimo de frutas naturais, sucos e líquidos.

Beba líquido em abundância. Inclua em sua dieta água e sucos naturais na quantidade mínima de dois litros diários distribuídas em 5 a 6 tomadas.

Evite  condimentos: molho, picles,  frutos do mar, café, bebidas alcoólicas (champanhe e  vinho do  porto  principalmente),  enlatados,  tomates e derivados e chocolates.

Este talco é manipulado nas farmácias de manipulação e pode ser usado em pruridos primários e secundários. Talco-120 g + Óxido de Zinco-60g  +  Ácido Bórico-10g + Alcanfor (Cânfora)-2g: Usar 3 vezes ao dia após a higiene local com água e sabão neutro de glicerina  conforme o orientado na dieta.

Usado apenas sob orientação médica, pois só pose ser utilizado nas casos primários. Fluocinolona-0,1% + Vitamina A-2% + Extrato de Própolis-5% + Creme iônico POLOWAX-20g: À noite,  faça  a  higiene  da  região  anal  com bastante água  para  retirar o  talco e nas primeiras 10 noites use uma fina camada  deste  creme