A Campanha de Conscientização sobre o Câncer do Intestino foi desenvolvida como o objetivo de:

· evitar o aparecimento deste câncer;

· aumentar a detecção precoce;

· diminuir o número de mortes causadas por este câncer no Brasil.

■ No ocidente, de cada 20 pessoas, uma o desenvolverá. É a segunda causa de morte por câncer intestinal superado apenas pelo câncer de estômago e equivale a do câncer de colo uterino

■ Evidências indicam que a remoção dos pólipos adenomatosos benignos, precursores da maioria dos cânceres, impede a sua transformação em câncer e mesmo quando o câncer é descoberto em uma fase assintomática, ou seja, precoce, quando pode ser curado pela cirurgia melhore em muito a sobrevida. Pólipos são lesões benignas que se desenvolvem no intestino grosso de algumas pessoas. Geralmente não causam sintomas, e só é descoberto quando é realizado a colonoscopia, sendo então retirado e examinado para saber o tipo e o risco de se transformar ou se já se transformou em câncer.

■ O objetivo é identificar os pacientes de maior risco, sem sinais ou sintomas, que deveriam ser submetidos a um teste diagnóstico definitivo, a colonoscopia.

Fatores de risco para o câncer do cólon e do reto

 

1. Hábitos e estilo de vida:

Ø Estudos mostram que indivíduos que não praticam exercícios têm maior

risco em desenvolver câncer colorretal. Além disso, o fumo e o álcool estão direta e indiretamente relacionados com o câncer do cólon e do reto.

Ø Todas as pessoas devem refletir sobre seu estilo de vida e buscar equilíbrio dentro de suas possibilidades. O resultado aparecerá, não só com relação à prevenção do câncer de cólon, mas também com relação à prevenção de doenças cárdio-vasculares e da obesidade, objetivando uma vida saudável.

 

2. Idade:

Ø Quanto maior a idade, maior o risco. O câncer colorretal é mais comum após os 50 anos, contudo a doença pode ocorrer em pessoas mais jovens.

 

3. Pólipos:

Ø Pólipo é qualquer estrutura que faz saliência na luz intestinal. São tumores benignos, parecidos com verrugas que se desenvolvem na parede interna do cólon e reto.

 

Com base neste exame e na classificação histológica do adenoma, podemos subdividir os pacientes em um grupo de alto risco e outro de baixo risco para o desenvolvimento de neoplasias malignas do intestino grosso. As caracteristicas importantes a se notar são:

Tamanho do pólipo – Pólipos grandes têm maior potencial de malignização.

Número de pólipos – adenomas múltiplos têm maior potencial de malignização.

Localização do pólipo – adenomas do reto e sigmóide têm maior potencial de malignização.

Tipo macroscópico – os adenomas sésseis são mais propensos à malignização do que os pedunculados.

Tipo macroscópico – adenomas vilosos são mais propensos à malignização do que os tubulares e os tubulo-vilosos.

Displasia – adenomas com displasia acentuada são mais propensos à malignização do que aqueles que apresentam displasia leve ou moderada.

Ø Cerca de 60% dos pólipos do intestino são adenomas, os quais apresentam potencial para malignização. Por esse motivo, os pólipos de intestino do tipo adenoma são considerados lesões pré-cancerosas e daí a importância de seu diagnóstico e tratamento precoces para evitar a evolução para tumor maligno.

Ø Aproximadamente 5 a 10 em cada 100 adenomas se transformam em câncer, sendo que esse processo se dá entre 5 e 10 anos. São mais comuns após os 50 anos, porém podem aparecer em idade mais precoce, especialmente se houver história de câncer colorretal na família. Cerca de 40% dos indivíduos com mais de 60 anos apresentam pólipos.

Ø Quem já teve no passado um pólipo intestinal tipo adenoma tem uma chance muito maior que a população em geral de apresentar nova lesão, podendo chegar até a 50% de possibilidade. Quem já teve vários pólipos, a chance pode chegar até a 80% de desenvolver novo pólipo.

 

4. História familiar de câncer intestinal:

Ø Quanto mais pessoas de uma mesma família tiveram diagnóstico de câncer colorretal, maior o risco de desenvolver a doença.

Ø Se o indivíduo tiver parentes próximos (pai, mãe, irmão, tios ou avós) que tiveram câncer de intestino o risco de contrair a doença aumenta muito especialmente se a doença acometeu um parente com menos de 40 anos de idade. Por isso, a partir dos 40 anos, para quem tem na família caso de câncer de intestino deve fazer periodicamente um exame endoscópico chamado colonoscopia.

Ø Atualmente está bem estabelecido que há doenças hereditárias relacionadas ao câncer colorretal. Dentre elas estão o Câncer Colorretal Hereditário Sem Polipose (HNPCC = “Hereditary Nonpoliposis Colorectal Cancer”) e Polipose Adenomatosa Familiar (FAP). Ambas são doenças hereditárias, ou seja, que são transmitidas de pais para filhos, caracterizadas pela presença de vários casos de câncer colorretal na família.

* A Polipose Adenomatosa Familiar ou FAP corresponde a 1% dos casos de câncer colorretal. Caracteriza-se por centenas de pólipos em todo o intestino que podem ser detectados na puberdade. Uma vez detectados, se não removidos transformam-se em câncer.

* Câncer Colorretal Hereditário Sem Polipose (HNPCC = “Hereditary Nonpoliposis Colorectal Cancer”), também conhecido como Síndrome de Lynch, sendo responsável por cerca de 5% a 10% do total de cânceres colorretais. É a síndrome hereditária mais comum de predisposição ao câncer colorretal. Ainda que os critérios para diagnóstico (Amsterdam I e II) e tratamento estejam estabelecidos, o conhecimento da síndrome pela classe médica é insuficiente.

Amsterdam I

§ Ao menos três familiares devem ter câncer colorretal;

§ Um deve ser parente em primeiro grau dos outros dois;

§ Ao menos duas gerações sucessivas devem ser afetadas;

§ Ao menos um dos casos de câncer colorretal deve ter sido diagnosticado antes dos 50 anos;

§ Polipose Adenomatosa Familiar deve ser excluída.

Amsterdam II

§ Ao menos três familiares devem ter um câncer associado com HNPCC (colorretal, endométrio, urotélio ou intestino delgado);

§ Um deve ser parente em primeiro grau dos outros dois;

§ Ao menos duas gerações sucessivas devem ser afetadas;

§ Ao menos um dos casos de câncer associado ao HNPCC deve ter sido diagnosticado antes dos 50 anos;

§ Polipose adenomatosa familiar deve ser excluída.

* Para determinar a presença de uma doença hereditária, além da avaliação de um médico especialista, é necessário um teste de predisposição ao câncer colorretal hereditário (exame de sangue que determina o gene alterado: mutações no gene APC para Polipose Adenomatosa Familiar e as instabilidade de microssatélites para a HNPCC). Em um futuro ainda sem previsão, a meta será a correção do defeito genético herdado, evitando que a doença se manifeste em outras gerações.

 

5. Antecedente pessoal de câncer:

Ø Mulheres que tiveram câncer de ovário, corpo do útero (endométrio) ou mama têm maior risco de desenvolver câncer colorretal.

Ø Quem já teve câncer de intestino no passado deve ficar atento ao funcionamento do intestino, pois o risco de desenvolver um segundo tumor é alto quando comparado ao de outras pessoas sem história pregressa de câncer.

 

6. Doença intestinal inflamatória:

Ø A retocolite ulcerativa e a doença de Crohn são doenças inflamatórias benignas que causam inflamação em graus variados na mucosa do

intestino grosso. As doenças inflamatórias intestinais estão associadas ao maior risco de câncer colorretal, especialmente em indivíduos com

doença com mais de 8 anos de evolução.

 

Como saber que risco se tem para o desenvolvimento do câncer do intestino grosso?

BAIXO RISCO

1. Idade igual ou maior a 50 anos.

Se a colonoscopia for normal, repetir a cada 5 anos.

MÉDIO RISCO

1. Mulheres com história de câncer de mama, de ovário ou de endométrio.

Se a colonoscopia for normal, repetir a cada 5 anos.

2. Parente de 1o grau com pólipo ou câncer no intestino com mais de 60 anos.

Se a colonoscopia aos 40 anos, repetir a cada 5 anos.

ALTO RISCO

1. Parente de 1o grau com pólipo ou câncer no intestino com menos de 60 anos.

Se a colonoscopia aos 40 anos ou 5 anos antes for normal, repetir em 3 a 5 anos.

2. Pessoa com história de pólipo no intestino.

Colonoscopia em 4 meses a 5 anos. Depende do tipo e do número de pólipos encontrados.

3. Pessoa com história de câncer no intestino.

Colonoscopia a cada 1 ou 2 anos independente do encontro ou não de pólipos.

4. Pessoa com história de Doença de Crohn ou de Retocolite ulcerativa.

Colonoscopia anual após 7 ou 10 anos de diagnóstico da doença.

Sintomas

■ Os sintomas do câncer de intestino são extremamente vagos, como mudança do ritmo intestinal, isto é, prisão de ventre ou diarréia sem causa alimentar aparente, bem como anemias sem origem definida.

■ É o caso do indivíduo que evacua uma vez diariamente e de repente passa três dias sem evacuar ou evacua quatro vezes no mesmo dia sem que haja uma alteração na sua alimentação. Essa mudança do ritmo intestinal é um sinal de alerta indicativo de que o médico especialista (coloproctologista ou gastroenterologista) deve ser consultado para uma melhor investigação do quadro clínico.

■ Dependendo da localização do tumor, os sintomas são diferentes.

& Se ele estiver localizado no lado direito do abdome, as principais queixas serão enfraquecimento, anemia e alteração do ritmo intestinal com predomínio de diarréia.

& Se estiver do lado esquerdo, há também alteração do ritmo intestinal com predominância de constipação intestinal, ou seja, prisão de ventre.

& Quando o tumor se localiza no reto, o principal sinal do tumor é o sangramento. Sangue e puxo (ou tenesmo), caracterizado pela vontade periódica de ir ao banheiro e insatisfação provocada pela sensação de evacuação incompleta são sinais de câncer ou de doença inflamatória no reto.

■ Resumindo, qualquer alteração no ritmo intestinal (constipação ou diarréia), anemia, sangue ou catarro nas fezes e emagrecimento são indícios de que o indivíduo pode estar com a doença.

& Na prática clínica é muito comum pacientes com sangramento retal atribuírem erroneamente a hemorróidas. É importante ficar alerta porque “nem tudo que sangra é hemorróida, pois câncer de intestino também sangra”. Entretanto, há uma pequena diferença entre os tipos de sangramento.

& Na hemorróida o sangue vivo não se encontra misturado às fezes, ao passo que no câncer do intestino o sangue de cor viva vem misturado a elas. Para o paciente é difícil estabelecer essa distinção. Por isso, toda a pessoa que tem sangramento pelo ânus deve procurar o médico especialista para submeter-se a uma investigação clínica incluindo exame de toque retal e exame endoscópico, a fim de diagnosticar corretamente a doença.

& Isso é imperativo porque o câncer de reto é muito freqüente e um simples toque retal permite identificá-lo, além de possibilitar o exame da próstata nos homens.

Diagnóstico

■ Um dos fatores mais importantes para diminuição da morbimortalidade do câncer colorretal (CCR) é o tempo de evolução da lesão, por esse motivo, na suspeita de CCR pela História Clínica e pelo Exame Físico, é mandatória a realização do exame proctológico (toque retal e a retossigmoidoscopia rígida).

■ A colonoscopia é o exame preferencial para o diagnóstico do câncer colônico por identificar pequenas lesões e possibilitar a biópsia da mesma, e ainda pode identificar outras lesões ou pólipos fora da área de ressecção da lesão principal, permitindo a retirada dos mesmos.

■ O exame radiológico contrastado do cólon (enema opaco) é reservado para quando não houver acesso à colonoscopia ou quando existir alguma contra-indicação para esse exame

Tratamento

INTENÇÃO DE TRATAMENTO CURATIVO

■ Remoção completa do tumor primário, órgãos e estruturas localmente comprometidas e de metástases identificadas, observados os preceitos técnicos oncológicos.

INTENÇÃO DE TRATAMENTO PALIATIVO

■ Aliviar ou reduzir os sintomas em pacientes que não tenham condições de cura por ressecção (metástases irressecáveis a distância ou localmente disseminadas e invasão de estruturas vitais).

ASPECTOS TÉCNICOS GERAIS

■ Devemos considerar como margem distal livre de infiltração neoplásica, quando houver na peça cirúrgica, um limite de ressecção superior a 1,5 a 2,0cm.

■ As ressecções metastáticas, hepáticas, pulmonares e outras, são realizadas quando com intenção curativa ou sintomatológica, e sempre na dependência das condições do paciente e da reserva funcional do órgão comprometido.

■ A retirada dos ovários é considerada apenas em pacientes menopausadas.

■ Quanto à ressecção completa em monobloco, recomenda-se que na suspeita de comprometimento de órgãos e/ou estruturas vizinhas à lesão, esta seja sempre realizada.

TRATAMENTO POR LOCALIZAÇÃO

■ A extensão da ressecção colônica é definida pela localização do tumor e por sua respectiva distribuição linfonodal

■ A técnica operatória de excisão total do mesorreto está sempre recomendada nas lesões localizadas no terço médio e inferior do reto.

■ Naqueles pacientes, quando técnica e oncologicamente factível, deve-se sempre tentar a preservação nervosa, enquanto que a dissecção linfonodal lateral não é recomendável na rotina.

■ A extensão da ressecção do reto deve ser definida pela localização do tumor e pela possibilidade de invasão loco-regional. Já o tratamento cirúrgico deverá ser, sempre que possível, realizado na tentativa da preservação esfincteriana.

■ Sempre que houver invasão esfincteriana pela lesão tumoral ou margem distal insuficiente, faz-se obrigatório uma cirurgia de amputação abdomino-perineal

LAPAROSCOPIA

 

■ Este acesso cirúrgico deve ser restrito à cirurgia quando com intenção paliativa ou a serviços e centros que tenham e façam parte de protocolos controlados.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR

TRATAMENTO PRÉVIO (NEOADJUVANTE), antes da cirurgia.

■ Radioterapia isoladamente ou acompanhada por quimioterapia: vantagens nos estadios II e III para o câncer de reto.

TRATAMENTO ADJUVANTE, após a cirurgia.

■ Pacientes com estadio III apresentam indicação de tratamento adjuvante com quimioterapia à base de 5 Fluorouracil.

Os seguintes esquemas são recomendados:

1. 5 Fluorouracil/Leucovorin durante 6 meses (NCCTG );

2. 5 Fluorouracil/Leucovorin em altas doses semanais durante 6 meses (NSABP);

3. 5 Fluorouracil/Levamisole durante 1 ano.

■ Pacientes com estadio II, o tratamento adjuvante ainda é controverso, porém estudos do NSABP indicam uma redução do risco de recidiva com uma vantagem de 2% em sobrevida livre em 5 anos para os pacientes tratados com terapia adjuvante com 5 Fluorouracil, quando comparados com grupos controle sem tratamento.

TRATAMENTO PALIATIVO

■ O tratamento para pacientes com estadio IV é baseado em quimioterapia com objetivo paliativo. É considerado padrão o uso do 5-FU combinado ou não com leucovorin, demonstrando-se aumentos variáveis de sobrevida.

■ Irinotecan (CPT-11) é considerado hoje como terapia padrão em associação ao 5 Fluorouracil/leucovorin para pacientes com doença estádio IV, e para aqueles que não respondam ou apresentam progressão pós-tratamento com fluoropirimidinas (irinotecan isoladamente).

■ Oxaliplatina, sozinho ou em combinação com 5 Fluorouracil/leucovorin, tem demonstrado atividade promissora em pacientes com câncer colorretal metastático previamente tratados ou virgens de tratamento e em pacientes com doença refratária ao 5 Fluorouracil.

O que se pode fazer para evitar o câncer do intestino grosso?

Além dos exames de rastreamento nas idades adequadas, são muito importantes estas dicas:

Consuma uma boa quantidade de fibras, 25 a 30g – cerca de duas xícaras e meia de frutas / verdura e reduza a quantidade de gorduras principalmente as de origem animal.

Frutas e vegetais frescos são muito importantes na prevenção do câncer de intestino.

Diminua o consumo de álcool e não fume.