Cirurgias

Gastrectomia Vertical – Sleeve Gástrico

A cirurgia bariátrica tem a vantagem teórica de ser um tratamento de longo prazo para o problema de saúde crônico que é a obesidade. A cirurgia tem também mostrado estar associada a uma maior perda de peso que o tratamento médico e comportamental. Entretanto, a cirurgia é um procedimento maior e está associado a complicações e mortalidade perioperatória, mesmo que pequena.

Entre as cirurgias bariátricas restritivas, o procedimento comumente chamado de gastrectomia em manga ou “sleeve gastrectomy” ou gastrectomia vertical foi inicialmente oferecida para pacientes com superobesidade como o primeiro tempo operatório de uma cirurgia em dois tempos, nas cirurgias de bypass gástrico ou “duodenal switch”. Entretanto, foi observado que a perda de peso associada à gastrectomia em manga pode ser suficiente para alguns indivíduos. A partir desta observação, alguns cirurgiões têm desenvolvido estudos para avaliar a gastrectomia vertical como cirurgia única para tratamento da obesidade.

A cirurgia de gastrectomia vertical é realizada por via laparoscópica e consiste na ressecção do fundo – onde estão localizadas as células produtoras do hormônio Grelina que estimula a fome – e da maior parte da grande curvatura do estômago transformando-o em um “tubo” (Figuras 01 e 02). Desta forma a capacidade do estômago é reduzida a cerca de 25% da sua capacidade inicial, motivo pelo qual esta cirurgia é considerada um procedimento restritivo. O esfincter piloro é deixado intacto e não existe desvio no intestino, logo a digestão e absorção dos alimentos não é alterada. A gastrectomia vertical é um procedimento irreversível.

Porém, após 6–12 meses o estômago pode dilatar-se e a ingesta alimentar pode ser menos restringida. No caso de reganho de peso a cirurgia pode ser convertida para o bypass gástrico embora o risco cirúrgico seja maior devido tratar-se de uma reoperação.

A gastrectomia vertical (SG) é tecnicamente mais rápida e fácil que o bypass gástrico, pois evita multiplas anastomoses, preserva a passagem do alimento pelo piloro, duodeno e ampola de Vater, pode ser realizada na presença de aderências intra-abdominais, reduz o risco de hérnia interna pós-operatória e malabsorção de proteinas e sais minerais. Contudo, ela está associada ao aumento da pressão intragástrica, o que leva a um aumento nos episódios de refluxo gastroesofágico (RGE), bem como um aumento dos escapes na linha de grampeamento.

A maioria dos estudos de SG tem publicado resultados de 12 a 36 meses de seguimento. Um estudo de cinco anos de seguimento foi publicado recentemente para uma série de 26 pacientes consecutivos submetidos a SG, na Austria. A media de perda de excesso de peso foi de 55%. Oito pacientes (31%) apresentaram refluxo gastroesofágico severo requerendo uso crônico de inibidor de bomba de protons (IBP). Em um paciente a SG necessitou ser convertida ao bypass gástrico devido a severos sintomas de refluxo gastroesofágico e dois outros pacientes necessitaram de conversão para o bypass gástrico devido a combinação de reganho de peso e refluxo severo.

Uma revisão da literatura sobre a cirurgia de gastrectomia em manga (SG), realizada pela Sociedade Americana para Cirurgia Bariátrica e Metabólica (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery – ASMBS) e publicada em 2010, reportando resultados de perda de peso e de complicações após cirurgia de SG em adultos relata que estudos com 3, 4 e 5 anos de seguimento têm sido publicados. A percentagem de perda de excesso de peso foi de 33–85%, com média geral de 55%. Estes estudos demonstraram taxas de melhora ou cura do diabetes, hipertensão, dislipidemia e apnéia do sono, similares as observadas com outros procedimentos restritivos (cirurgia de banda gástrica ajustável). As taxas de complicações graves relatadas nestes estudos foram relativamente baixas. A taxa de complicações foi < ou = a 24%, e para as grandes casuísticas com mais de 100 cirurgias, < ou = a 15%. Os relatos de fístula (vasamentos), sangramento, e estenose foram de 2.2%, 1.2%, e 0.63%, respectivamente. A taxa de mortalidade para os primeiros 30 dias de pós-operatório foi de 0.19% nos dados publicados.

As indicações aceitas atualmente para uso da SG como procedimento único são: doença inflamatória intestinal, intensas aderências intestinais causadas por cirurgia prévia, a necessidade de uso contínuo de certos medicamentos (imunosupressores ou anti-inflamatórios), perda de peso pré-transplante e pacientes que recusam cirurgias com modificações na anatomia do intestino ou implante de próteses.

Do ponto de vista técnico, nenhum consenso tem sido alcançado com relação ao diâmetro da sonda de calibração na confecção do tubo gástrico durante a cirurgia, porém, uma tendência geral nas publicações tem sido em direção ao uso de sondas de pequenos diâmetros, pois as evidências sugerem que a quantidade de estômago resecado está diretamente relacionada com a perda de peso a longo prazo. Porém, uma maior prevalência de estenoses com vasamentos e fistulas persistentes necessitando gastrectomia total com esofagojejunostomia, ocorrem quando são realizados tubos gástricos mais estreitos.

A SG tém também um risco potencial de deficiências nutricionais pós-operatórias a longo prazo devido a ressecção gástrica extensa, o que leva a diminuição na absorção de vitaminas e nutrientes, como vitamina B12 e ferro. A semelhança de outros procedimentos bariátricos o acompanhamento nutricional a longo prazo após SG é recomendada.
Em resumo, relativamente poucos indivíduos submetidos a SG tem sido seguidos por mais de dois anos. Nestes, a perda de peso parece se manter. Entretanto, a ocorrência de refluxo gastroesofágico é muito comum no pós-operatório e em alguns casos pode ser severo necessitando uso crônico de inibidor de bomba de protons ou mesmo cirurgia. Assim, embora a SG possa melhorar a perda de peso e das doenças associadas, ainda não está claro se ou não a SG melhora a saúde a longo prazo.

O Termo de Consentimento Informado para a gastrectomia em manga, quando utilizada como procedimento único, deve seguir os moldes dos outros procedimento bariátricos e deve incluir o risco de reganho de peso a longo prazo e a possivel necessidade de subsequente conversão para um outro procedimento bariátrico, ou seja o bypass gástrico ou “duodenal switch”. É sugerido também que o cirurgião informe ao paciente a falta de evidências publicadas referentes a manutenção do peso além de 3 anos e informa-los dos procedimentos alternativos com dados publicados de manutenção do peso e controle das comorbidades além de 05 anos.

Redução de Estômago – Bariátrica

O que é cirurgia bariátrica?

Em alguns casos mais graves, as mudanças alimentares e a prática de atividades físicas são impossíveis de serem implementadas. Nestas situações, apenas uma intervenção médica mais efetiva, como a cirurgia bariática (cirurgia para redução do tamanho do estômago), deve resolver o problema. A maioria desses casos são aqueles em que o índice de massa corporal (IMC) atinge valores superiores a 40 kg/m².

Nestes obesos, os inúmeros tratamentos e a oscilação ponderal, além do potencial genético, agravam o quadro clínico.

As doenças associadas à obesidade grau III (hipertensão arterial , artropatias, dislipidemias, diabetes , disfunções respiratórias, etc), geraram o termo “obesidade mórbida”, que deve ser abandonado.

Existe mais de um tipo de cirurgia bariátrica?

Existem dois tipos de cirurgia bariátrica. No primeiro, em que há redução do tamanho do estômago, existem três variações denominadas: banda vertical ajustável, gastroplastia vertical, gastroplastia vertical com by-pass em y de Roux. Esta última, também chamada Capella ou Fobi-Capella, é a mais utilizada e foi desenvolvida por cirurgiões. Além da restrição causada pela diminuição do volume do estômago, ocorre uma pequena disabsorção dos alimentos, porque eles deixam de passar pela primeira parte do intestino delgado.

O segundo tipo é a cirurgia disabsortiva (ou Derivação bilio-pancreática), chamada de cirurgia de Scopinaro. Neste caso, o paciente terá mais liberdade de comer maior quantidade de alimentos, já que não há grande diminuição do estômago, que fica com 2/3 do seu tamanho original. O que é feito aqui é um grande desvio do alimento, que vai para o intestino grosso.

Estes pacientes submetidos à gastroplastia redutora devem ser acompanhados, recebendo orientações específicas para elaboração de uma dieta equilibrada. A adesão ao tratamento deverá ser avaliada, uma vez que pacientes instáveis psicologicamente podem recorrer a preparações de alta densidade calórica, de baixa qualidade nutricional, colocando em risco o sucesso da intervenção a longo prazo.

Existem contra-indicações para a realização desta cirurgia como, por exemplo, cirrose hepática, algumas doenças renais e psiquiátricas graves, vícios (droga, alcoolismo) e disfunções hormonais. Todas devem ser avaliadas por profissionais com prática e conhecimento aprofundado neste assunto.

Em todos os casos você deverá, obrigatoriamente, ter pleno conhecimento das características, necessidades, riscos e limitações de cada cirurgia. Participe de reuniões com uma equipe multiprofissional e com pacientes já operados para poder ter certeza da sua decisão.

Quais os cuidados a serem tomados antes e após a cirurgia?

Os cuidados a serem tomados antes e após cada cirurgia vão depender de cada caso, mas no geral consistem em avaliações clínico-laboratoriais com exames de sangue, radiografia de tórax, ultra-sonografia e/ou tomografia do abdômen, avaliação cardiológica, endoscopia digestiva com pesquisa de H. Pylori e avaliação da função respiratória (mais aprofundada quanto mais obeso ou complicado seja o caso). Caso o paciente tenha alguma doença que necessite tratamento e controle prévio, a cirurgia será adiada até que se obtenha a melhor condição clínica.

Os obesos que passam por uma cirurgia bariátrica necessitam de orientação nutricional permamente para suplementar a dieta com compostos ricos em proteínas, vitamina B12 e ferro. Cuidados especiais para evitar casos de desnutrição após a cirurgia também são necessários.

Após a cirurgia, o paciente já sai do hospital, em média, com menos dois quilos. Nos primeiros meses, a redução no peso chega ser de sete a oito quilos. Os pacientes com quadro de diabetes tipo 2 podem precisar reduzir ou interromper o uso de insulina. A complicação mais difícil de ser tratada é a pressão arterial. Ela demora mais a estabilizar e o paciente não interrompe o uso de medicamentos.

Todos os tipos de tratamento da obesidade, do mais simples ao mais radical, exigem empenho e determinação. Será sempre necessário um suporte multiprofissional e a adequação da dieta às novas metas a serem alcançadas. Para garantir um bom nível de adesão e o sucesso terapêutico, sua motivação é essencial e pode ser auxiliada por orientações com embasamento técnico e científico de qualidade, ajudando na solução ou diminuição do problema.

Cirurgia do Diabetes

DIABETES E A PROVÁVEL CURA CIRÚRGICA!

As pessoas obesas desenvolvem uma resistência à insulina, que regula os níveis de açúcar no sangue. No decorrer do tempo, o alto teor de açúcar no sangue resultante, pode causar sérios danos ao organismo.

Sinais e Sintomas de Diabetes

Pessoas com níveis altos ou mal controlados de glicose no sangue podem apresentar:

  • Muita sede;
  • Vontade de urinar diversas vezes;
  • Perda de peso (mesmo sentindo mais fome e comendo mais do que o habitual);
  • Fome exagerada;
  • Visão embaçada;
  • Infecções repetidas na pele ou mucosas;
  • Machucados que demoram a cicatrizar;
  • Fadiga (cansaço inexplicável);
  • Dores nas pernas por causa da má circulação.

Em alguns casos não há sintomas. Isto ocorre com maior freqüência no diabetes tipo 2. Neste caso, a pessoa pode passar muitos meses, às vezes anos, para descobrir a doença. Os sintomas muitas vezes são vagos, como formigamento nas mãos e pés. Portanto, é importante pesquisar diabetes em todas as pessoas com mais de 40 anos de idade, principalmente se forem obesas.

O diabetes tipo 1 aparece como resultado de uma destruição das células beta produtoras de insulina por engano, pois o organismo acha que são corpos estranhos. Isso é chamado de resposta auto-imune. Este tipo de reação também ocorre em outras doenças, como esclerose múltipla, Lupus e doenças da tireóide.

Os pesquisadores não sabem exatamente por que isso acontece. No diabetes, porém, encontram-se vários fatores que parecem estar ligados ao diabetes tipo 1. Entre eles incluem-se a genética, os auto-anticorpos, os vírus, o leite de vaca e os radicais livres do oxigênio.

Sabe-se que o diabetes do tipo 2 possui um fator hereditário maior que no tipo 1. Além disso, há uma grande relação com a obesidade e o sedentarismo. Estima-se que 60% a 90% dos portadores da doença sejam obesos. A incidência é maior após os 40 anos.

Uma de suas peculiaridades é a contínua produção de insulina pelo pâncreas. O problema está na incapacidade de absorção das células musculares e adiposas. Por muitas razões suas células não conseguem metabolizar a glicose suficiente da corrente sangüínea. Esta é uma anomalia chamada de “resistência insulínica”.

O diabetes tipo 2 é cerca de 8 a 10 vezes mais comum que o tipo 1 e pode responder ao tratamento com dieta e exercício físico. Outras vezes vai necessitar de medicamentos orais e, por fim, a combinação destes com a insulina.

Principais Sintomas de Diabetes Tipo 2:

  • Infecções freqüentes;
  • Alteração visual (visão embaçada);
  • Dificuldade na cicatrização de feridas;
  • Formigamento nos pés;
  • Furunculose.

Diferentemente do diabetes tipo 1, neste caso o diabético produz insulina, só que ela não é totalmente aproveitada pelo organismo, ocasionando o aumento elevado da glicose no sangue.

Entre as complicações que essa doença pode provocar estão:

  • Cegueira;
  • Infarto do miocárdio;
  • Gangrena;
  • Impotência sexual;
  • Hipertensão arterial;
  • Problemas cardiovasculares;
  • Derrame cerebral;
  • entre outros.

Atinge, em sua maioria pessoas:

  • Com mais de 40 anos;
  • Obesas;
  • E que tenham parentes de primeiro grau diabéticos.
  • Pode matar se não for tratado.

Os sintomas do diabetes tipo 2 às vezes demoram a aparecer, por isso a importância de se realizar os exames de rotina para um diagnóstico precoce: “quanto mais cedo for descoberta, mais eficaz é o tratamento”.

As pesquisas mais recentes mostram que o diabetes é uma doença muito mais complexa do que se imaginava. Além do pâncreas, outros órgãos estão envolvidos no controle das taxas de glicose no sangue.

Pâncreas

Até há pouco, acreditava-se que apenas a insulina, produzida no pâncreas, controlasse os níveis de glicose no sangue. A deficiência na produção ou na ação desse hormônio leva a um aumento exagerado da glicemia. Já se sabe que amilina, enterostatina, glucagon e PP, hormônios produzidos no pâncreas, estão também associados ao controle da glicemia.

Fígado

O organismo estoca glicose sob a forma de glicogênio, armazenado no fígado. Quando há uma queda nos níveis de açúcar no sangue, o pâncreas produz um hormônio que avisa ao fígado que quebre o glicogênio e libere mais glicose, corrigindo a queda.

Tecido Adiposo

Além da leptina, o hormônio da saciedade, descobriu-se que as células adiposas produzem mais outros dois hormônios: a resistina e a adiponectina. O primeiro exerce ação oposta à da insulina. Já a adiponectina facilita a ação da insulina, reduzindo o risco de diabetes. Em obesos, a produção de resistina aumenta e a de adiponectina cai.

Intestino Delgado

Os hormônios mais estudados são o GLP-1 e o PYY. Eles têm ação no cérebro, aumentando a sensação de saciedade e diminuindo o apetite. Durante o processo de absorção dos nutrientes, essas substâncias sinalizam ao pâncreas para produzir mais insulina, antecipando o aumento das taxas de açúcar no sangue depois da digestão.

Músculos

Os ácidos graxos produzidos em excesso pelas células gordurosas são utilizados pelos músculos como fonte de energia. Dessa forma, sobra glicose na corrente sanguínea.

Ossos

Até o esqueleto parece influenciar a forma como o organismo regula a produção de insulina e controla as taxas de açúcar no sangue. Recentemente pesquisadores da Universidade Colúmbia, nos Estados Unidos, descobriram que a osteocalcina, um hormônio produzido pelos ossos, estimula a produção de insulina. Além disso, manda sinais às células de gordura para que aumentem sua sensibilidade ao hormônio.

Hormônios Gastrointestinais com Atividade de Incretina

GIP (Polipeptídeo Inibidor Gástrico)

Os dados disponíveis até o momento demonstram que o polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GPI) é o principal hormônio gastrointestinal com atividade de “incretina” (fator humoral, presente no trato gastro-intestinal, que potencia a liberação de insulina induzida pela glicose). Devido a sua ação fisiológica como enterogastroma, após ter sido isolado e caracterizado foi denominado polipeptídeo inibidor gástrico (GIP). Posteriormente, por sua ação insulinotrópica passou a ser chamado de polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP). A liberação do GIP é mediada pelo processo de absorção de nutrientes e pela insulina circulante. Tais mecanismos, juntamente com a dependência de glicose constituem importantes meios de se evitar a hipogliciemia decorrente da potente ação insulinotrópica desse hormônio. A participação do GIP na etiologia de determinadas patologias gastrointestinais é, geralmente, de caráter secundário. Entretanto, a liberação anormal do GIP é responsável por parte da sintomatologia de diversos quadros patológicos.

GLP-1 (Glucagon-like peptide-1)

O GLP-1 é um hormônio produzido no intestino, na presença de alimentos. Entre outras funções, o GLP-1 estimula a produção e a secreção do hormônio insulina pelo pâncreas. Nos pacientes diabéticos tipo 2 , a atividade do GLP-1 é insatisfatória, o que reduz as taxas de insulina e aumenta as de açúcar no sangue – as duas principais características do diabetes.

Hormônios do Aparelho Digestivo

Como funcionam os hormônios do aparelho digestivo no organismo sadio e no do diabético.

Na Pessoa Sadia:

  1. Durante a digestão, quando o alimento chega ao duodeno, ocorre a liberação de um hormônio da família das incretinas, o GIP.
  2. Ao passar pelo íleo, o alimento deflagra a produção de outra incretina, o GLP-1.
  3. Os hormônios GIP e GLP-1 estimulam o pâncreas a produzir insulina.
  4. Ao cair na corrente sanguínea, a insulina se liga às moléculas de glicose. Obtida a partir dos alimentos, a glicose é o principal combustível dos mais de 100 trilhões de células do organismo.
  5. Como uma espécie de chave, a insulina abre a porta das células para a entrada da glicose.

No Diabético:

  1. O alimento chega ao duodeno e ativa a produção do hormônio GIP. A doença, porém, compromete sua ação, e o hormônio não consegue estimular o pâncreas a secretar insulina.
  2. O íleo produz uma quantidade ínfima do hormônio GLP-1. Um diabético sintetiza, em média, um décimo do volume de GLP-1 produzido por uma pessoa sem a doença.
  3. Sem os estímulos das incretinas GIP e GLP-1, o pâncreas tem dificuldade para sintetizar insulina.
  4. Com pouca insulina na circulação sanguínea, nem toda a glicose proveniente da digestão pode ser transportada para dentro das células.
  5. O acúmulo de glicose no sangue caracteriza o diabetes.

Como a Cirurgia Metabólica ou Cirurgia do Diabetes pode ajudar a regular os hormônios do aparelho digestivo?

A Cirurgia de Exclusão do Duodeno:

Para entender exatamente como funciona a Cirurgia do Diabetes, é preciso relembrar as aulas de biologia na escola. O intestino delgado é dividido em três regiões – duodeno, jejuno e íleo. Durante a digestão, depois de passar pelo estômago, o alimento chega à primeira porção do intestino delgado, o duodeno. Nesse momento, moléculas de GIP saem do duodeno e dirigem-se ao pâncreas, para estimular a secreção de insulina. Quando o alimento chega ao íleo, moléculas de GLP-1 são imediatamente despachadas para o pâncreas, onde potencializam a síntese de insulina. A técnica cirúrgica que será usada facilitará a ação das incretinas, encurtando o período de digestão dos alimentos.

O duodeno e 40% do jejuno são desviados para a porção inferior do intestino delgado. Com isso, o alimento chega rapidamente e menos degradado ao íleo, o que aumenta a produção de GLP-1 e melhora a função do GIP.

Com 6,5 metros de comprimento e 4 centímetros de diâmetro, cheio de dobras e reentrâncias, o intestino delgado, além de promover a digestão e a absorção dos alimentos, funciona como uma espécie de fábrica de incretinas, a família de hormônios capaz de potencializar a secreção de insulina. Elas ajudam a baixar as taxas de glicose no sangue, sobretudo depois das refeições, quando esses níveis tendem a explodir. A descoberta do papel crucial das incretinas GIP e GLP-1 no controle do diabetes tipo 2 data dos anos 90. Nos diabéticos, a quantidade de GIP é normal e, não raro, apresenta-se até aumentada. Sozinha, porém, ela não consegue estimular o pâncreas a produzir insulina. Já em relação à GLP-1, o diabético padece de sua falta. Um doente tende a produzir um décimo do volume de GLP-1 secretado por uma pessoa sadia. A cirurgia entra para corrigir essas falhas e restabelecer a sintonia entre os hormônios do aparelho digestivo e a insulina.

Durante a operação, abrevia-se o caminho entre o estômago e o intestino. A meta é evitar que o alimento passe pelo duodeno e pelo jejuno (porção inicial do intestino delgado), jogando-o diretamente na parte final do órgão, o íleo. Ali ocorre a produção do hormônio GLP-1, o mais importante componente do grupo das incretinas, substâncias fabricadas logo após a alimentação para estimular a produção de insulina.

Descobertas recentes sobre a ação do GLP-1 aumenta a quantidade e incrementa a eficácia da insulina, retardando a passagem da comida pelo íleo. Nos diabéticos tipo 2, os níveis dessa substância são muito baixos. A cirurgia é uma das maneiras de aumentar a produção do GLP-1 e, conseqüentemente, viabilizar o controle do diabetes.

Embora a técnica de redução de estômago para o controle de diabetes tipo 2 em pacientes com IMC menor que 30 seja inédito não reduz o tamanho do estômago.

Para ser aplicado em pessoas menos gordas, o método sofreu modificações. Em vez de reduzir o tamanho do estômago, como ocorre no caso dos obesos mórbidos, os médicos encurtam o trajeto entre o órgão e o intestino. A cirurgia aumenta a produção das incretinas no organismo, o que diminui a fome.

Quando o diabetes responde mal ao tratamento clássico (remédios e insulina), com o tempo, a enfermidade descontrolada pode levar a sérias complicações. O novo método cirúrgico melhora ou, em alguns casos pesquisados, até reverte o problema, o que faz com que o paciente leve uma vida normal.

Descrição

  • Em pessoas com Obesidade Mórbida o grampeamento é utilizado para criar uma pequena bolsa na parte superior do estômago que restringe a quantidade de alimento capaz de ser consumido;
  • Uma parte do intestino delgado é desviada retardando a mistura do alimento com os sucos digestivos para evitar a absorção calórica completa.

Resultados

  • Média de 77% da perda do excesso de peso um ano após a cirurgia;
  • Os estudos mostram que após 10 a 14 anos, os pacientes mantiveram 60% da perda do excesso de peso;
  • Estudo do ano 2000 mostrou que 96% de certas co-morbidades, tais como dor nas costas, apnéia do sono, aumento de pressão sanguínea, diabetes tipo II e de pressão diminuíram ou foram curadas;
  • Em muitos casos, os pacientes relataram uma sensação precoce de saciedade combinada com uma sensação de satisfação, que reduz a vontade de comer.

Riscos

Enquanto as principais cirurgias acarretam um certo nível de risco, os riscos e as considerações a seguir são específicos para este procedimento:

  • Baixa absorção de ferro e cálcio;
  • Anemia crônica devido a deficiência de vitamina B12;
  • Ocorrência de Síndrome de Dumping quando consome-se muito açúcar ou grandes quantidades de comida;
  • Dilatação da bolsa gástrica;
  • A parte desviada do estômago, duodeno e segmentos do intestino delgado não podem ser facilmente visualizadas usando Raio X ou endoscopia.

Cisto Pilonidal

O que é a doença pilonidal?

A doença pilonidal é uma infecção recorrente da pele, na maioria dos casos na região do sulco interglúteo, acima do ânus e, mais raramente, noutros locais do corpo. Envolve inicialmente a presença de um abscesso agudo ao nível da pele e posteriormente forma-se sob esta uma bolsa ou cavidade preenchida por pêlos (sinus pilonidal). Em conseqüência da reação inflamatória e infecção subseqüentes, e da formação de trajetos fistulosos que drenam à superfície da pele de forma intermitente repetem-se então episódios de tumefação, dor e supuração.

A doença pilonidal é diagnosticada com maior freqüência entre a puberdade e a quarta década de vida. A sua incidência é mais elevada nos homens, o que pode estar relacionado com o fato de possuírem mais pêlos na região, um dos fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento da doença. Entre outros fatores de risco da doença pilonidal incluem-se o sedentarismo, as ocupações que obrigam à permanência de períodos longos em posição sentada, a prática de atividades que possam traumatizar a região, a obesidade, uma irritação ou lesão anterior na mesma área, a falta de higiene e a sudação excessiva.

Causas

São consideradas duas causas possíveis para a doença pilonidal:

  1. A penetração e o crescimento de pêlos para dentro da pele, com uma reação inflamatória conseqüente à sua presença estranha
  2. A irritação ou traumatismo dos folículos pilosos, que ficam bloqueados, infectam e formam um abscesso

Ambos os casos podem ser conseqüentes a circunstâncias que provoquem atrito ou que traumatizem a região como, por exemplo, a utilização de vestuário demasiado justo ou a prática de exercícios como o ciclismo ou a equitação, especialmente em situações de calor.

Sintomas

Os sintomas da doença pilonidal incluem a presença na região do sulco interglúteo de uma saliência, que pode variar desde uma pequena borbulha a uma massa volumosa dolorosa. Muitas vezes esta zona drena um fluido que poderá ser transparente, turvo ou sanguinolento. Nos casos de infecção a área apresenta-se avermelhada e dolorosa, drena pus com cheiro fétido e podem também estar presentes sintomas sistêmicos, como febre, mal-estar ou náuseas.

Diagnóstico

O diagnóstico da doença pilonidal é feito com base na história clínica, nos sintomas presentes e no exame do paciente. Em regra não são necessários quaisquer exames de diagnóstico.

Tratamento

O tratamento da doença pilonidal depende da fase da doença.

O abscesso agudo, em que a área está tumefacta, dolorosa e drena pus pode resolver-se espontaneamente, através de um tratamento médico ou mediante a incisão e drenagem sob anestesia local ou geral, para remover o pus e reduzir a inflamação e a dor.

Na maioria dos pacientes em que já está presente um sinus pilonidal e trajetos fistulosos, com episódios recorrentes de tumefação, dor e supuração, será necessário um tratamento cirúrgico. A abordagem a adotar é variável, desde a abertura e limpeza dos trajetos deixando a ferida aberta, até à sua excisão e eventual encerramento com retalhos cutâneos mais ou menos complexos.

Se a ferida for deixada aberta (cicatrização por segunda intenção), será necessária a realização freqüente de pensos para controlar a exsudação e para promover a cicatrização do fundo para a superfície. Neste caso, o período de recuperação é em regra mais longo, mas a probabilidade de cura definitiva é mais elevada. Nos casos em que se opte pelo encerramento primário ou com recurso a retalhos cutâneos, serão necessários cuidados acrescidos para manter a ferida limpa e seca até a cicatrização estar completa, pois a proximidade do ânus à ferida operatória favorece a ocorrência de infecções. Em ambos os casos, depois da cicatrização estar completa é de toda a conveniência que a pele em redor da cicatriz seja mantida limpa e sem pêlos.

Fístula Anal

O QUE É FÍSTULA ANAL?

Fístula anal é um trajeto (um túnel) composto de um orifício externo localizado na pele da região perianal e um orifício interno localizado no canal anal.

O que causa a fístula anal?

As fístulas anais se formam a partir da evoluçào de um abscesso perianal. O abscesso perianal, que tem sua origem no exterior do canal anal, forma uma coleção de pus e esse acúmulo de pus pode exteriorizar-se, por drenagem cirúrgica ou espontaneamente, para a região de pele próxima ao ânus. O trajeto que se forma unindo o canal anal (orifício interno) e região peranal (orifício externo) constitui a fístula anal. Podemos ter outras alterações, menos frequentes, que também causam fístula anal, como: doença de Crohn; tuberculose; retocolite ulcerativa idiopática; neoplasia de reto ou do canal anal; cirurgias no reto, ginecológicas ou obstétricas ; linfogranuloma venéreo; etc.

O que sente uma pessoa com fístula anal?

As fístulas anais, presentes em uma região permanentemente contaminada leva à inflamação constante e consequente produção de pus que se acumula no trajeto da fístula e sai, espontaneamente, pelo orifício externo. O paciente portador de fístula anal apresenta, constantemente, secreção purulenta na região perianal. Ocasionalmente o orifício externo cicatriza, dando a impressão de que o problema terminou, porém como o orifício interno e o trajeto da fístula não cicatrizam a secreção se acumula e essa pressão rompe a cicatriz do orifício externo, abrindo-o novamente, ou um novo orifício externo surge, seguido pela drenagem de uma secreção com sangue e pus.

Tenho uma secreção anal contínua, será uma fístula?

Normalmente a presença de secreção perianal purulenta, contínua ou intermitente que surge depois de um episódio de abscesso perianal significa um quadro de fístula anal. Porém a fístula anal pode significar a manifestação de outras doenças prctológicas, portanto o correto diagnóstico é necessário para um bom tratamento.

Como é feito o diagnóstico de fístula anal?

O diagnóstico de fístula anal é essencialmente clínico – baseado na história clínica e exame proctológico. Alguns exames complementares como ultra-som, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética podem fornecer informações sobre o trajeto de fístulas complexas, mais são situações muito especiais.

Existem outras alterações que podem ser confundidas com fístula anal?

A fístula anal pode ser a manifestação de outras doenças como: doença de Crohn; tuberculose, retocolite ulcerativa idiopática; neoplasia de reto ou do canal anal; cirurgias no reto, ginecológicas ou obstétricas; linfogranuloma venéreo; actinomicose da região anorretal; doenças abdominais que levam à formaçào de abscesso pélvico, como apendicite, diverticulite, salpingite, cistos pré-sacais, etc; entre outras.

As hemorróidas, principalmente as de grau IV, podem causar acúmulo de secreção purulenta perianal, assim como, uma fissura anal infctada, também pode causar tal acúmulo.

Como tratar?

O tratamento de uma fístula anal é eminentemente cirúrgico. Pois excepcionalmente elas cicatrizam espontaneamente.

Existem alternativas?

As alternativas de tratamento clínico reservam-se para as fístulas formadas por outras doenças. Por exemplo, em um paciente com doença de Crohn e fístula anal pode ter sua fístula cicatrizada após um controle clínico de sua doença de Crohn.

Hemorroidectomia

A hemorroidectomia é a extirpação cirúrgica das hemorróidas. Hemorróidas são veias dilatadas localizadas no reto distal, que podem causar dor e sangramento. O plexo hemorroidário é um cochin de tecido vascular e conjuntivo que se localiza no canal anal contribuindo para a continência anal. A doença hemorroidária ou hemorróidas ocorre quando temos a manifestação sintomática, com sangramento, prolapso, coceira, ou produção de secreção causada pela hipertrofia destes cochins. As hemorróidas podem ser internas, externas ou mistas.

Existem métodos ambulatoriais, aplicados em número de sessões variáveis conforme o caso, que não requerem anestesia e causam desconforto mínimo. Entre eles dieta e agentes formadores de volume, ligaduras elásticas, escleroterapia, infrared fotocoagulação e outros. Se estes tratamentos não obtiverem sucesso na eliminação das hemorróidas, ou se nao estiverem indicados (por exemplo quando as hemorróidas estão prolapsadas e necessitam redução manual), está indicada a hemorroidectomia. Tratamentos à base de pomadas e supositórios são apenas sintomáticos e paliativos.

Em 10 a 20% dos casos, necessitam tratamento cirúrgico, sendo a técnica aberta (não se dá pontos) a mais utilizada, ocorrendo a cicatrização espontaneamente. A hemorroidectomia requer tempo de hospitalização mínimo. Não necessita anestesia geral, estando indicada em qualquer idade. A dor no pós-operatório é tratada com analgésicos adequados. É necessário um período de afastamento das atividades normais (entre 10 e 15 dias).

Técnica de Milligan-Morgan (aberta)
Apresenta ótimos resultados com baixo índice de complicações ou infecções.

Consideração pertinente: As indicações de hemorroidectomia diminuíram muito, devido ao advento de técnicas não-cirúrgicas, dentre elas a ligadura elástica que é um procedimento simples, realizado de ambulatório, com um índice baixo de complicações que resolve a grande maioria das hemorróidas. Com isso, os casos cirúrgicos devem ser bem selecionados e a técnica bem empregada, para que não tenhamos complicações pós-operatórias graves como incontinência e estenoses anais, dentre outras. É primordial para o sucesso do procedimento que seja realizado por um especialista, ou seja, o coloproctologista.

Ligadura elástica de hemorróidas

É o método mais utilizado para o tratamento das hemorróidas internas sintomáticas (sangramento anal, prolapso pelo ânus e dor/desconforto anorretal). É muito simples, seguroe de baixo custo.
É o tratamento atual de eleição para hemorróidas de 1° e 2º grau, que, com o seu advento, só são operadas em 20% dos casos.
Consta de um aparelho aplicador de anéis de borracha introduzido pelo ânus por dentro do anuscópio, previamente lubrificado e inserido no ânus, que aspira a hemorróida paradentro dele, e permite colocar em sua base o anel elástico, cortando a circulação de sangue e provocando a sua necrose e posterior queda depois de 5-7 dias.

São ligadas 2 a 3 hemorróidas por vez (cada hemorróida ligada corresponde a uma sessão, portanto em cada aplicação realizam-se 2 a 3 sessões), sendo necessárias 2 a 3 aplicações com intervalo de 3 a 4 semanas, tempo necessário para a cicatrização completa. Permite controlar os sintomas na maioria dos pacientes.

Você pode comer antes do procedimento.
É necessário limpar o reto antes do procedimento usando o Minilax.

Não use antes e depois do procedimento Aspirina, AAS e qualquer anticoagulante.

O que você pode apresentar após o procedimento?

A resposta e tolerância ao procedimento são individuais, enquanto umas pessoas voltam a atividades regulares quase imediatamente outras podem necessitar de 1 a 2 dias de repouso domiciliar.
Dor anal: tipo aperto, ou mesmo apenas um desconforto (vontade para evacuar), de curta duração (24 a 36 hs), e melhora com uso dos analgésicos prescritos. Dor severa é incomum e precisa ser comunicada por estar associado à infecção.

Sangramento anal: geralmente de pequeno volume e ocorre junto às evacuações. São raros os sangramentos intensos que necessitam de hospitalização e cirurgia para a resolução.

Infecção local: complicação rara e caracterizada pela febre, dor anal intensa, latejante e contínua; geralmente acompanhada da dificuldade para urinar, mas na sua maioria,responde rapidamente ao uso de antibióticos e raramente evolui.

Retorno dos sintomas das hemorróidas: deve-se ao aparecimento de novas hemorróidas, as quais são, na sua maioria, facilmente religadas.

Preparo para a realização da ligadura elástica das hemorróidas

  1. Minilax- 2 bisnagas.
    Aplicar uma bisnaga 2 horas antes da ligadura e espere 1 hora para aplicar a outra.
    Compre na farmácia e veja como se usa na bula.
  2. Tomar 1 hora antes da ligadura elástica 2 comprimidos de Buscopam composto e 1 comprimido de Melocox.

Prescrição depois da realização ligadura elástica

USO ORAL

  1. Melocox (Meloxicam)———15mg———————–1 caixa com 10 comprimidos.
    Tomar 1 comprimido ao dia nos primeiros 5 dias e continue apenas no caso de dor.
  2. Buscopan composto—————————————————-10 comprimidos.
    Tomar 1 comprimido até de 6/6 horas caso a dor não passe com o uso do diclofenaco.
  3. All Bran e/ou farelo de trigo e/ou granola –(compre em supermercados) – 1 unidade.
    Coloque 2 colheres de sopa em qualquer alimento (sopas, mingaus, leite de soja, arroz, feijão, bolo, cuscuz, beiju, pão, molho de macarrão, suco de frutas como manga, laranja, uva, pêssego, etc.). Inicie com 2 colheres por dia e vá aumentando 1 colher por semana, devendo chegar até a 6 colheres por dia. Faça vitaminas variando as frutas e deixando sempre que possível a casca.

USO LOCAL

  1. Realizar banhos de assento, em água morna, de manhã, á noite e sempre que sentir dor e/ou desconforto anal, durante 05 a 10 minutos, principalmente nos primeiros 15 dias.

Colecistectomia (vesícula)

COLECISTECTOMIA (VESÍCULA) ABERTA OU VIDEOLAPAROSCÓPICA

A colecistectomia é um dos procedimentos cirúgicos mais comumente realizados na cirurgia do aparelho digestório, normalmente devido à litíase (pedra) de vesícula biliar. Seu emprego teve um grande impulso e aumento da aceitabilidade com o surgimento da via vídeo-laparoscópica de cirurgia.

A retirada cirúrgica da vesícula biliar (colecistectomia), tem sua indicação principalmente em três doenças:

  1. Litíase (pedra) da vesícula biliar;
  2. Pólipos de vesícula biliar;
  3. Tumores da vesícula biliar.

A vesícula têm a forma semelhante a uma pêra, ficando localizada logo abaixo do fígado, na região superior e à direita do abdome. O procedimento cirúrgico consiste, basicamente, na ligadura da artéria que nutre a vesícula biliar com sangue (artéria cística) e do ducto que esvazia a bile da vesícula biliar (ducto cístico), seguido do descolamento da vesícula biliar do fígado.

O procedimento cirúrgico habitualmente é realizado pela via vídeo-laparoscópica, popularmente conhecido por cirurgia a “laser”. Algumas situações clínicas são contra-indicações relativas ao procedimento vídeo-laparoscópico, situações como:

  • Cirurgias abdominais prévias: cirurgias antigas na parte superior do abdome podem ocasionar formaçoes de aderências, o que dificulta o procedimento cirúrgico pela via vídeo-laparoscópica.
  • Doenças pré-existentes: problemas pulmonares, cardíacos, de coagulação, obesidade, dependendo da gravidade podem contra-indicar o procedimento.

O procedimento vídeo-laparoscópico, consiste na insuflação de dióxido de carbono (CO2) na cavidade abdominal (barriga) do paciente, permitindo que o cirurgião posicione uma câmera de vídeo pela cicatriz umbilical, e através dela observe o interior do abdome. Auxiliado por algumas pinças posicionadas através da parede abdominal (incisões de aproximadamente 1cm), o cirurgião realiza o procedimento de colecistectomia. Confira um vídeo demonstrativo abaixo.

Em algumas situações durante o procedimento cirúrgico, como sangramento, alteração da anatomia, inflamação intensa, o cirurgião necessita converter a cirurgia do método vídeo-laparoscópico para o método aberto. Isso ocorre em aproximadamente 2% das cirurgias eletivas, e em cerca de 7-10% das cirurgias de emergência.

A conversão também pode ser necessária em situações que a doença é de gravidade maior que o inicialmente previsto, necessitando de outro tipo de intervenção cirúrgica para sua correção.

A conversão consiste na realização de uma incisão de aproximadamente 10-20cm no quadrante superior direito do abdome.

Método convencional de colecistectomia [IMAGEM]

Método aberto: incisão
de cerca de 10cm (4 dedos).

Método vídeo-laparoscópico: Quatro incisões
de cerca de 1 cm.

As vantagens do método vídeo-laparoscópico são: recuperação mais rápida, menor dor pós-operatória, melhor resultado estético. Vale lembrar que ambos os métodos tratam a doença da mesma maneira, a diferença é o meio que o cirurgião realiza o procedimento.

O procedimento de colecistectomia é considerado um procedimento seguro e amplamente realizado, entretanto não é isento de riscos, dentre eles:

  • Complicações gerais de qualquer procedimento cirúrgico (sangramento, infecção, cicatrização imperfeita da incisão cirúrgica, hérnia no local da incisão cirúrgica, trombose);
  • Lesão das vias biliares;
  • Fístula (vazamento) de bile;

O tempo de recuperação após o procedimento cirúrgico vídeo-laparoscópico se situa em torno de 10 dias. Esse período depende da atividade profissional exercida pelo paciente e por características individuais. Esse período é um pouco mais extenso nos casos em que o procedimento é realizado pelo método convencional (aberto).

O preparo pré-operatório consiste em: jejum de 12 horas antes do procedimento cirúrgico e um bom banho.

Normalmente o perído de internação é cerca de 24 horas após o procedimento, período que pode ser aumentado em casos específicos. Pode-se esperar sentir um pouco de dor principalmente no local das incisões (cortes) cirúrgicos, dor no ombro e e náuseas e vômitos nas primeiras 12 horas. Sair da cama é permitido e estimulado, assim que o paciente se sentir apto. A recuperação é progressiva, geralmente o paciente sente-se melhor dia após dia. Normalmente o paciente recebe alta assim que aceitar bem uma dieta líquida.

No período pós-operatório, já em seu domicílio, as seguintes orientações devem ser observadas:

  • O paciente deve evitar ficar somente deitado, procurando caminhar levemente.
  • Evitar alimentações muito gordurosas, preferir alimentações mais leves, permitindo uma recuperação do organismo.
  • Evitar esforços físicos de grande intensidade;
  • Manter seu curativo cirúrgico limpo e seco;
  • Tomar regularmente as medicações receitadas pelo seu médico;
  • Comparecer as consultas de reavaliação agendadas pelo médico.