Constipação intestinal

Constipação intestinal

Introdução

A constipação intestinal, também conhecida como prisão de ventre, não é uma doença, mas um sintoma e uma das queixas gastrointestinais mais freqüentes. Pode representar a manifestação de várias doenças. A causa pode ser um distúrbio metabólico, orgânico, um defeito da inervação do cólon ou estar relacionado ao uso de drogas. Entretanto na maioria dos pacientes, não se encontra nenhuma anormalidade específica.

A constipação ocorre mais freqüentemente acima dos 40 anos e é três vezes mais freqüente na mulher. É mais comum nas famílias de baixa renda e baixo nível educacional. Pacientes idosos são particularmente propensos a constipação pela diminuição dos tônus da musculatura, presença de doenças crônicas, debilidade e uso de medicações.

 

Definição

É impossível diagnosticar a constipação com base apenas na freqüência das evacuações.

O diagnóstico requer a presença de dois ou mais do sintomas abaixo por pelo menos três meses, consecutivos ou não, no último ano.

Esforço em pelo menos 25% das evacuações.

Fezes endurecidos ou fragmentadas em pelo menos 25% das evacuações.

Sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25% das evacuações.

Sensação de o obstrução ou interrupção da evacuação em pelo menos 25% das evacuações.

Manobras manuais para facilitar em pelo menos 25% das evacuações.

Menos de 3 evacuar ações por semana.

Algumas pessoas se sentem constipadas quando não conseguem evacuar diariamente, outras quando as fezes são duras ou quando o volume das fezes é pequena ou quando fazem esforço para evacuar ou ainda quando a evacuação é dolorosa. De uma forma geral, deve-se sempre considerar a frequência das evacuações de cada indivíduo em particular como referência para a avaliação de seu sintomas.

O importante não é evacuar todo dia, uma vez que a frequência das evacuações varia de três vezes ao dia a três vezes por semana, o importante é que as fezes sejam normais, a evacuação ocorra sem esforço e a pessoa fique satisfeita.

 

Causas

1- Auto-induzidas: a mais frequente, geralmente associada a ingestão insuficiente de fibras ou inatividade física ou a retenção voluntária e não obediência ao reflexo da evacuação ou lesão dos nervos do cólon pelo uso crônico e abusivo laxantes. Estão relacionadas a hábitos alimentares e comportamentais inadequados.

2- Ambientais: associada à condições momentâneas de indisponibilidade de um banheiro ou a condições de trabalho desfavoráveis ou viagens ou ainda em pacientes acamados pela imobilidade. Constituem a causa mais comum da constipação transitória e geralmente resultam em normalização do hábito intestinal assim que se remova a condição ambiental desfavorável.

3- Idade avançada, doenças ou medicações: idosos – flacidez da parede do cólon e diminuição da resposta aos estímulos; doenças metabólicas ou sistêmicas – doenças da tireóide, doenças do metabolismo do cálcio, diabetes, insuficiência renal, doença de Chagas, doença de Parkinson, traumas no sistema nervoso central e medula e a outras; doença diverticular dos cólons; medicamentos – antidepressivos, antiespasmódicos, analgésicos opiáceos, anticonvulsivantes, antiácidos, anti-hipertensivos, antiinflamatórios e hipertensivos.

Especial atenção de ser dada aos idosos, principalmente os acamados e internados, quando a falta de atividade e o decúbito prolongado provocarão uma diminuição da atividade do intestino grosso. Devem ser acrescentados, a estas situações, os estados de má-nutrição, o efeito inibidor das doenças da tireóide, da depressão e da demência senil. Geralmente agravados pela dificuldade de evacuar quando desejam. O problema terapêutico mais importante é evitar a impactação fecal e a formação de um fecaloma retal (acúmulo no reto de fezes desidratadas).

4- Idiopáticas: de causa desconhecida, como os distúrbios motores do megacólon chagásico e não chagásico e da inércia colônica ou as que ocorrem na síndrome do intestino irritável ou secundárias a um defeito no mecanismo da evacuação que envolvem a musculatura pélvica e o esfíncter anal (prolapso retal, anismo, retocele, descida perineal e outras).

 

Diagnóstico

Uma vez definido o sintoma de constipação intestinal, a etapa inicial consiste na exclusão de causas orgânicas intestinais e sistêmicas.

Um início recente em pacientes idosos torna necessária a investigação de causas orgânicas como o câncer colorretal quando a presença de dor ou sangramento anorretal podem ser um indicativo.

Investigar se o início da constipação coincidiu com a introdução de algum medicamento.

Uma história longa, sem a associação precisa a nenhum fator específico é sugestiva de maus hábitos alimentares e comportamentais.

A avaliação deve sempre se basear na alteração em relação ao hábito intestinal prévio de cada indivíduo.

A anamnese, o exame físico geral e o exame proctológico apontam o diagnóstico etiológico em uma grande maioria dos casos. O toque retal, além de afastar causas orgânicas, permite uma avaliação inicial do estado funcional do aparelho esfincteriano e do esvaziamento retal. Esse exame deverá ser realizado em repouso, durante contração voluntária do esfíncter e até mesmo durante o esforço evacuatório, quando distúrbios como retocele, prolapso retal e síndrome da contração paradoxal do músculo puborretal (anismo) poderão ser diagnosticados ou suspeitados.

Avaliação Funcional

Realizada nos pacientes que apresentam um distúrbio idiopático grave e refratário, freqüentemente mulheres jovens com longa história de constipação grave associada ao tempo de trânsito colônico prolongado.

Existe ainda um grupo de pacientes de faixa etária variável com constipação associada à síndrome do cólon irritável, apresentando dor e distensão abdominal, eliminação de fezes em cíbalo e tempo de trânsito colônico normal ou pouco prolongado; finalmente, pacientes idosos e hospitalizados, apresentando redução da sensibilidade retal, impactação fecal e hipotonia esfincteriana.

A avaliação funcional do cólon, reto, e do ânus tenha recebido grande atenção da literatura, muitos serviços ainda não dispõem de um laboratório básico de fisiologia. Este inclui os seguintes exames: tempo de trânsito colônico, cinedefecografia, manometria anorretal, eletromiografia.

A constipação intestinal essencial está freqüentemente relacionada a vários distúrbios caracterizados por uma etiopatologia complexa e multifatorial, e se faz necessária uma associação de testes para uma avaliação de todos os aspectos envolvidos.

 

Tempo de Trânsito Colônico

A medida do tempo de trânsito colônico representa forma de abordagem inicial prática e objetiva da freqüência das evacuações. O método mais simples e de fácil interpretação requer a ingestão de 24 marcadores radiopacos incluídos em uma cápsula de gelatina. A eventual estase de marcadores ao longo do cólon pode ser avaliada por meio da quantificação dos mesmos em radiografias simples de abdômen.

Sob o ponto de vista prático, a realização de duas radiografias, no terceiro e quinto dias após a ingestão dos marcadores, é suficiente para determinar se o tempo de trânsito colônico total está prolongado (> 20% de marcadores presentes no quinto dia de estudo) e se existe estase segmentar. Esse método é simples de ser realizado, não dispendioso, bem tolerado pelo paciente e de fácil interpretação.

Nos pacientes com constipação intestinal essencial, o estudo do tempo de trânsito colônico permite a diferenciação de dois principais padrões de motilidade: a inércia colônica, o distúrbio difuso de motilidade, caracterizado por uma estase de marcadores ao longo do cólon, e a obstrução funcional terminal, quando, após trânsito normal nos cólons direito e esquerdo, ocorre acúmulo de marcadores no retossigmóide, devido a distúrbio isolado de motilidade nesse segmento. O diagnóstico diferencial desses distúrbios requer a correlação com outros exames, tais como a defecografia, a manometria anorretal e a eletromiografia anal.

 

Cinedefecografia

A cinedefecografia consiste no estudo da dinâmica da evacuação. O método inclui a introdução de contraste de consistência semelhante à das fezes no reto, até que o paciente experimente a sensação de plenitude retal. Após o enchimento do reto, a mesa é colocada na posição ereta, de 90º, e o paciente colocado na posição sentada em uma cadeira fixada à extremidade distal da mesa. Confortavelmente posicionado, o paciente é solicitado a evacuar a pasta baritada.

O papel principal da cinedefecografia é fornecer dados comparativos da dinâmica pélvica em um mesmo indivíduo. Assim, o seu valor reside no estudo comparativo entre as medidas da dinâmica pélvica nas situações de repouso, contração máxima voluntária do assoalho pélvico e durante a evacuação. Adicionalmente, com o auxilio da fluoroscopia e do vídeo, várias alterações morfológicas podem ser atualmente diagnosticadas. Entre elas, destacam-se a síndrome da contração paradoxal do músculo puborretal, a síndrome do períneo descido, a retocele, a intussuscepção retoanal, a enterocele e a sigmoidocele.

 Manometria anorretal e Eletromiografia

Na constipação intestinal essencial, o principal valor está no diagnóstico da síndrome de contração paradoxal do músculo puborretal – anismo. Ambas, e a cinedefecografia, apresentam sensibilidade e especificidade comparáveis, as quais são individualmente boas.11 Entretanto, a cinedefecografia deve ser o exame inicial de escolha, uma vez que é indolor e provê também informação útil quanto ao esvaziamento retal.

Em recente estudo prospectivo de 180 pacientes com constipação intestinal crônica refratária, observou-se que é possível chegar a um diagnóstico final em 75% dos casos, o qual incluiu: contração paradoxal do músculo puborretal (33%), inércia colônica (17%), retocele (110%), intussuscepção retoanal (10%) e sigmoidocele (5%). É possível que pelo menos parte dos 25% dos pacientes que permanecem sem diagnóstico final represente pacientes com queixas intermitentes, pacientes insatisfeitos com o hábito intestinal (constipação factícia) ou com sintomas relacionados a distúrbios psicológicos.

O enema opaco e a colonoscopia são exames de fundamental importância nessa etapa inicial, principalmente nos pacientes acima de 40 anos com história de anemia ou sangramento retal.

A inclusão de outros exames específicos para pesquisa de doenças orgânicas como a diabetes, problemas da tireóide e outras são indicados pelo quadro clínico.

 

Complicações

Se a constipação intestinal não for tratada adequadamente, a longo prazo, pode evoluir e gerar novas e grandes complicações para o organismo, como descrevemos a baixo:

Diverticulose: saculações do revestimento interno do intestino para fora de suas paredes.

Hemorróidas: dilatações tortuosas dos vasos sanguíneos da região anal, que podem sangrar, além de causar dor e coceira, provocada por fezes ressecadas e esforço exagerado ao evacuar.

Fissuras anais: pequenos “cortes” na região anal, provocada por fezes ressecadas e esforço ao evacuar, gerando dor, sangramento e ardência ao evacuar.

Câncer do Intestino: a constipação intestinal também esta relacionado com o aumento das possibilidades de desenvolver câncer do intestino, devido ao aumento do tempo do trânsito intestinal e e conseqüênte aumento da formação e no contato de substâncias cancerígenas encontradas nas fezes com as paredes do intestino grosso, além da alteração da flora intestinal.

Incontinência Fecal: a longa história de constipação com prolongado esforço evacuatório leva a descida excessiva do períneo e flacidez pélvica. Em graus extremos de descida, o períneo se abaula durante o esforço evacuatório e o aumento da pressão intra-abdominal acarreta balonização do reto, mas não propulsiona o bolo fecal distalmente. Isso acarreta uma constante sensação de evacuação incompleta, que resulta em esforço evacuatório adicional. A conseqüência mais imediata é o obstáculo à defecação, e, mais tardiamente, a incontinência fecal.

 

Tratamento

Uma vez que a avaliação inicial tenha afastado um possível causa orgânica institui-se um e a esquema terapêutico inicial durante trinta dias, o qual inclui dieta rica em fibra, permite excluir as formas menos graves e relacionadas à deficiência de fibra na dieta, responsável por grande parte dos casos. Em boa parte dos casos, as medidas dietéticas e comportamentais não resultaram no efeito desejado, pois implicam em mudanças nos hábitos de vida e o pacientes frequentemente retorna com os antigos hábitos após a normalização das evacuações.

O uso abusivo e crônico de laxantes, principalmente nos idosos, torna esses pacientes mais difíceis de tratar. A fisiologia normal pode levar semanas para retornar ao normal.

Incrementadores do bolo fecal: são substâncias que retêm água, aumentam o volume fecal, diminuindo sua consistência e facilitando a evacuação. Podem ser usadas mesmo na presença de um intestino inflamado. São as fibras alimentares e podem ser usado por tempo indeterminado. As fibras podem ser solúveis e insolúveis.

Esta recomendação deve ser sempre acompanhado pela advertência, de que a ingestão de preparados de fibras, deve ser sempre acompanhado de um aumento no consumo de líquidos até atingir os 1,5 a 2 litros por dia, para evitar a impactação fecal e conseqüente agravamento da constipação.

A ingestão de fibra alimentar recomendada em um adulto é de aproximadamente 25 a 30 g por dia.

Lubrificantes: são substâncias oleosas que facilitam o deslizamento das fezes. Risco de aspiração nos de idosos e diminuir a absorção de vitaminas e lipossolúveis. Não são recomendadas para o uso prolongado. O mais comum é o óleo mineral.

Agentes osmóticos: são substâncias que retiram a água do sangue e da luz intestinal. Sais de magnésio e os açúcares inabsorvíveis como a lactulose, o sorbitol e o PEG 4.000. Os inconvenientes são o custo e o risco de desenvolvimento de distensão e flatulência devido a fermentação destes açúcares pelas bactérias do cólon.

Laxantes: são substâncias que aumentam a motilidade intestinal. Tais como senna, cáscara-sagrada, fenolftaleína e bysacodil, pode levar a complicações, como a destruição do plexo mioentérico e o cólon catártico e portanto devem ser evitados.

 

CUIDADOS A SEREM SEGUIDOS PELO PACIENTE

Procure criar o hábito de “estar na hora de evacuar” no lugar de “estar com vontade” e caso a tenha, tente sempre atendê-la. Dê preferência após a primeira refeição da manhã, sendo esta mais volumosa com o acréscimo de frutas e sucos naturais, germe ou farelo de trigo e/ou aveia (faça vitaminas: 2 colheres de sopa). Fique cerca de 5 minutos, sempre evitando o esforço desnecessário e a leitura, concentre-se no ato evacuatório.

Beba líquido em abundância. Inclua em sua dieta água e sucos naturais, na quantidade mínima de dois litros diários, distribuídas em 5 a 6 tomadas e de preferência longe das refeições.

Evite ou use com moderação: condimentos (molhos picantes, vinagre, pimenta, pimentão, picles, catchup, mostarda, etc.), frutos do mar, cafés, enlatados e conservas, tomates e derivados, bebidas gasosas e alcoólicas fermentadas (champanhe e vinho do porto principalmente), leite e derivados, carne e gordura de porco. Tortas, biscoitos, bolos, doces, chocolate, castanhas em geral, amendoim, coco, avelãs e nozes.

Faça exercícios. Comece andando ou nadando durante 30 a 40 minutos, no mínimo 3 vezes por semana.