Author: Dr.Danilo Benítez

Hemorróidas Externas

A hemorroidectomia é o tratamento mais eficaz no que diz respeito ao desaparecimento dos sintomas hemorroidários. Em função dos resultados que dá no tocante ao alívio das queixas dos pacientes, é a forma de tratamento contra a qual todos os outros métodos de controle de hemorróidas devem ser comparados. Não fossem o desconforto pós-operatório (dor, produção de secreções anais fétidas, retenção urinária) e as complicações que envolvem a adoção desta forma de terapia (hemorragia secundária, fissura anal, abscesso/fístula anal, plicomas, pseudopólipos, cistos epidérmicos, estenose anal, incontinência) ela seria seguramente mais empregada do que é atualmente.
Dentre as diversas formas de hemorroidectomia, três são as mais empregadas no mundo inteiro ainda na atualidade: a hemorroidectmia aberta, a semi-aberta e a fechada. Nas três, o tempo inicial da operação é o mesmo, ou seja, o descolamento do coxim vascular com seu componente externo associado e ligadura transfixante suprapectínea de sua base. Na técnica aberta, as feridas são feitas em formato de raquete, com o cabo da mesma voltado para o orifício anal (entre outras razöes, para assegurar que a ferida do canal anal cicatrize antes da cutânea, para evitar a formação de fissuras anais pós-operatórias), e são deixadas abertas para cicatrizar por segunda intenção. Tais feridas cicatrizam em média em 30 a 45 dias. Na técnica semi-fechada, a mucosa é reaproximada até a altura da linha pectínea e, daí para fora, a ferida é deixada aberta como na técnica anteriormente descrita. nela as feridas cicatrizam dentro de 21 a 30 dias. Na técnica fechada, as hemorróidas são retiradas por descolamento subcutaneomucoso a partir de incisões lineares sobre a substância dos coxins vasculares hipertróficos. Sendo os componentes vasculares das hemorróidas retirados, a pele e a mucosa do canal anal são reaproximadas com um chuleio contíneo de fio absorvível sintético pouco reativo. Na técnica fechada, quando não ocorre deiscência das feridas cirúrgicas anais, as mesmas cicatrizam por completo em 7 dias. Em cada uma das três técnicas retira-se no máximo os três mamilos hemorroidários principais, tendo-se o cuidado de se deixar pontes cutaneomucosas interpostas entre as feridas, com no mínimo 1 cm de largura, para evitar a estenose anal pós-operatória.

Hemorróidas internas

O que é?
É um cochim vascular formado por vasos sangüíneos (aterias e veias) e tecidos conectivos de sustentação dessa estrutura localizado no canal do ânus. Com a evolução da doença, esse tecido de sustentação torna-se flácido e permite que as hemorróidas dilatem e fiquem frágeis.

Quais são os sintomas?
Dentro desse quadro os sintomas mais comuns são o sangramento vermelho vivo, que pinga ou suja o papel higiênico, prolapso, com exteriorização das hemorróidas, saída de muco, sensação de peso. Normalmente não há dor – exceto em casos de complicações.

Por que?
Sua origem é multifatorial, mas certamente, está muito ligada a constipação intestinal pelo esforço evacuatório crônico que leva a ruptura do tecido de sustentação do plexo hemorroidário.

O que fazer?
Realizar consulta com o médico especialista. No caso de haver sangramento, sempre que possível, deve-se fazer avaliação e excluir neoplasias.

O tratamento:
É indicado conforme o avanço da doença e sintomas.

1ª e 2ª graus geralmente respondem bem ao tratamento medicamentoso. Cremes a base de corticóides e analgésicos, banho de assento e emolientes do bolo fecal;

2ª e 3ª ligadura elástica e injeção de esclerosantes.

No caso de falha do tratamento ou hemorróidas grandes está indicada a cirurgia – hemorroidectomia.
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Fissura

O que é: 

A fissura anal é uma ferida (como um corte) na margem do ânus. Ocorre, geralmente, como resultado de um trauma inicial, normalmente e na maioria das vezes causado pelas fezes muito duras que ferem o tecido que recobre o canal anal ou por prática sexual.

Quais são os sintomas?

O paciente sente dor no ânus no momento da evacuação, dor esta que persiste desde alguns minutos, até, às vezes, horas. A dor pode aliviar sem medicação mas, em algumas ocasiões, é necessário o uso de analgésicos, tal sua intensidade. É comum que aconteça sangramento no momento da evacuação ou durante a higiene. Em geral é de pequena quantidade, algumas gotas de sangue cessando habitualmente após a evacuação. Facialmente identificados na higiene.

O que fazer:
Realizar consulta com o médico especialista. No caso de haver sangramento, sempre que possível, deve-se fazer avaliação e excluir neoplasias.

O tratamento:


Inicialmente as fissuras ditas agudas podem ser tratadas com pomadas e cremes, além de analgésicos para o alívio da dor. Os casos de mais longa data, ditos crônicos, possivelmente não responderão ao tratamento clínico, e nesse caso, está indicada a cirugia que obtêm ótimos resultados.

         

Plicoma Anal

ntrodução:

O plicoma representa um espessamento, uma hipertrofia da pele perianal normal em resposta a um processo inflamatório crônico. Assim não correspondem a uma hemorróida verdadeira. Geralmente resulta da ingurgitação perianal provocada por uma trombose hemorroidária externa.

  

Quadro clínico:

A presença de dor, sangramento ou prurido sempre leva à procura de uma causa específica ( hemorróidas, prurido crônico, fissura, fístula, etc.) e o seu tratamento leva a resolução do processo na maioria dos casos e quando não é observada e realiza-se a simples exérese cirúrgica do plicoma certamente não aliviará os sintomas do paciente. Após afastar outras causas e persistindo as inflamações repetidas que levam a dor e inchaço ou dificulta a higiene anal, o tratamento cirúrgico destas lesões é uma obrigação.

Tratamentos:

Tratamento conservador: É a opção na maioria das vezes, uma vez que a maioria responde bem. Medidas gerais do pós-operatório das cirurgias anorretais. Dieta, analgésicos, laxantes e cuidados locais.  

Tratamento cirúrgico: Quando o conservador falha ou o paciente deseja livrar-se imediatamente do problema. Sob anestesia local, realiza-se a excisão do plicoma com uma tesoura ou um eletrocautério e a ferida pode ou não ser suturada, com resultados satisfatórios e baixo risco de infecção.

Abscesso Anal

O abscesso anorretal é um processo inflamatório agudo da região anal, e geralmente é a primeira manifestação de uma fístula anorretal. A fístula anorretal é um trajeto (“túnel”) que se forma entre a parede anorretal e os tecidos vizinhos devido à obstrução de ductos glandulares do canal anal, com o objetivo de drenar (eliminar) um processo infeccioso.
    Os abscessos anorretais podem ser decorrentes de outras condições, como: trauma, câncer, radiação, queda da imunidade (AIDS, leucemia), dermatite, tuberculose, doença de Crohn (doença inflamatória intestinal) e fissura anal.
    Abscessos e fístulas anorretais ocorrem mais comumente em homens do que mulheres, na proporção de dois homens para cada mulher. No momento do diagnóstico, dois terços dos pacientes estão entre a terceira e quarta décadas de vida.
    
    O abscesso pode ter vários tipos de causas como:
Glândulas anais bloqueadas (cripto-glandular) = principalcausa
Fissura ou infecção anal
Infecções sexualmente transmissíveis
As causas também podem ser baseadas em fatores de risco como:
Diabetes
Diverticulite
Doença Pélvica
Colite
Doença de Crohn
    Sintomas:
    O abscesso é identificado como um abaulamento muito doloroso na região ao redor do ânus, e que causa grande desconforto ao evacuar e sentar. Este abaulamento é muito visível nos abscessos mais superficiais, mas não é tão evidente nos mais profundos. Nestes últimos, a valorização da queixa dolorosa do paciente é a chave para um diagnóstico correto.
    No caso do abscesso que ocorre dentro da parede do canal anal, ocorre dor retal e anal, sendo que esta é exacerbada com a evacuação. O paciente também refere a sensação de reto “cheio”, podendo haver a saída de pus e muco. O toque retal mostra a presença do abaulamento dentro do canal anal. Este tipo de abscesso dever ser sempre diferenciado da trombose hemorroidária interna, que também é dolorosa e protuberante no canal anal.
    O pus geralmente está presente no interior dos abscessos, o que pode ser comprovado com uma simples punção com agulha no próprio consultório. A presença do pus confirma o diagnóstico e indica a necessidade de drenagem cirúrgica. A febre pode estar presente, mas não é uma regra.
    O exame físico revela uma área endurecida, quente, com vermelhidão e muito dolorosa ao toque. Em alguns casos, é até possível observar um local de saída de secreção purulenta. No entanto, não devemos esquecer que nos abscessos mais profundos a história clínica pode ser mais evidente do que o exame físico.
    Nos casos de difícil diagnóstico, o cirurgião pode sugerir a realização de exames de imagem, como a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética, que identificarão o local e a extensão do abscesso.
    Também está indicada a realização de hemograma, para a avaliação do grau da infecção, e de glicemia, devido ao risco de diabetes associada.
    Tratamento:
    O tratamento é cirúrgico, e assim que se identifica o abscesso, este deve ser drenado (esvaziado). Após a retirada do material purulento, realiza-se a lavagem da região como soro ou solução anti-sséptica. Nos casos mais graves, há a necessidade de se manter um dreno por alguns dias (24 a 72 horas), até que toda a secreção residual seja eliminada. Em alguns casos, pode ser realizada a lavagem da cavidade drenada através do dreno.
    No período pós-operatório, o paciente deve realizar banhos de assento com água quente, já que este tem um efeito antiinflamatório.
    Os pacientes também deverão fazer uso de antibióticos, principalmente naqueles em que há história de diabetes, doença cardíaca valvular e imunossupressão.
    Quanto ao tratamento da fístula anorretal, alguns cirurgiões apresentam a tendência a tentar identificar o trajeto fistuloso no momento da drenagem do abscesso. Na minha opinião, este é um risco, já que como a área se encontra muito inflamada, a chance de identificação correta do trajeto é de 35 a 40%, e um erro na avaliação pode “criar” um novo trajeto. Sendo assim, prefiro que o paciente apresente a cicatrização do abscesso e que se defina o trajeto fistuloso. Desta forma, a cirurgia para o tratamento da fístula pode ser realizado em outra data e de forma mais segura e definitiva.

Cisto Pilonidal

O que é a doença pilonidal?

A doença pilonidal é uma infecção recorrente da pele, na maioria dos casos na região do sulco interglúteo, acima do ânus e, mais raramente, noutros locais do corpo. Envolve inicialmente a presença de um abscesso agudo ao nível da pele e posteriormente forma-se sob esta uma bolsa ou cavidade preenchida por pêlos (sinus pilonidal). Em conseqüência da reação inflamatória e infecção subseqüentes, e da formação de trajetos fistulosos que drenam à superfície da pele de forma intermitente repetem-se então episódios de tumefação, dor e supuração.

A doença pilonidal é diagnosticada com maior freqüência entre a puberdade e a quarta década de vida. A sua incidência é mais elevada nos homens, o que pode estar relacionado com o fato de possuírem mais pêlos na região, um dos fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento da doença. Entre outros fatores de risco da doença pilonidal incluem-se o sedentarismo, as ocupações que obrigam à permanência de períodos longos em posição sentada, a prática de atividades que possam traumatizar a região, a obesidade, uma irritação ou lesão anterior na mesma área, a falta de higiene e a sudação excessiva.

Causas

 São consideradas duas causas possíveis para a doença pilonidal:

1)      a penetração e o crescimento de pêlos para dentro da pele, com uma reação inflamatória conseqüente à sua presença estranha

2)      a irritação ou traumatismo dos folículos pilosos, que ficam bloqueados, infectam e formam um abscesso

Ambos os casos podem ser conseqüentes a circunstâncias que provoquem atrito ou que traumatizem a região como, por exemplo, a utilização de vestuário demasiado justo ou a prática de exercícios como o ciclismo ou a equitação, especialmente em situações de calor.

Sintomas

Os sintomas da doença pilonidal incluem a presença na região do sulco interglúteo de uma saliência, que pode variar desde uma pequena borbulha a uma massa volumosa dolorosa. Muitas vezes esta zona drena um fluido que poderá ser transparente, turvo ou sanguinolento. Nos casos de infecção a área apresenta-se avermelhada e dolorosa, drena pus com cheiro fétido e podem também estar presentes sintomas sistêmicos, como febre, mal-estar ou náuseas.

Diagnóstico

O diagnóstico da doença pilonidal é feito com base na história clínica, nos sintomas presentes e no exame do paciente. Em regra não são necessários quaisquer exames de diagnóstico.

Tratamento

O tratamento da doença pilonidal depende da fase da doença.

O abscesso agudo, em que a área está tumefacta, dolorosa e drena pus pode resolver-se espontaneamente, através de um tratamento médico ou mediante a incisão e drenagem sob anestesia local ou geral, para remover o pus e reduzir a inflamação e a dor.

Na maioria dos pacientes em que já está presente um sinus pilonidal e trajetos fistulosos, com episódios recorrentes de tumefação, dor e supuração, será necessário um tratamento cirúrgico. A abordagem a adotar é variável, desde a abertura e limpeza dos trajetos deixando a ferida aberta, até à sua excisão e eventual encerramento com retalhos cutâneos mais ou menos complexos.

Se a ferida for deixada aberta (cicatrização por segunda intenção), será necessária a realização freqüente de pensos para controlar a exsudação e para promover a cicatrização do fundo para a superfície. Neste caso, o período de recuperação é em regra mais longo, mas a probabilidade de cura definitiva é mais elevada. Nos casos em que se opte pelo encerramento primário ou com recurso a retalhos cutâneos, serão necessários cuidados acrescidos para manter a ferida limpa e seca até a cicatrização estar completa, pois a proximidade do ânus à ferida operatória favorece a ocorrência de infecções. Em ambos os casos, depois da cicatrização estar completa é de toda a conveniência que a pele em redor da cicatriz seja mantida limpa e sem pêlos. 

 

Preparo para Endoscopia

O paciente pode jantar na véspera (não comer muita carne), pode beber líquidos até as 23hs. A partir das 23hs jejum absoluto inclusive de liquidos ate a hora do exame. Pode tomar os medicamentos de costume (Pressão, diabetes, tireóide…) logo de manhã com pouca água. Vir para o exame acompanhado por um adulto.

Preparo com Phosfoenema

I- ANTEVÉSPERA DO EXAME:

Desde a manhã desse dia até a realização do exame, não ingerir alimentos que contenham fibras como: frutas, hortaliças (verduras, vegetais com sementes  como jiló, quiabo, pepino, tomate, etc.) Nem medicamentos que contenham fibras.

São permitidos: arroz, macarrão, batatas, pão, caldo de feijão, carnes, ovos e muito líquido.

T$omar 6 colheres de sopa de leite magnésia. as  9:00  e   17:00 horas

 II – VÉSPERA DO EXAME : 

7:00 horas – café, chá, leite, pão ou torradas.

9:00 horas – tomar 5  comprimidos de Dulcolax.

Almoço - mesmos alimentos permitidos na antevéspera do exame.

17:00 horas – chás, torradas ou bolacha de água e sal.

Ingerir líquidos (água, chás, ou sucos coados) até as 18 horas. Não ingerir leite.

19:30 horas – tomar 30 gotas de Plasil. Não ingerir mais nada até às 20:00 horas.

20:00 horas - INGERIR (VIA ORAL) o conteúdo  de  2 frascos de PHOSFOENEMA puro, sem misturar  com outro líquido. (ESSES MEDICAMENTOS DEVEM SER USADOS POR VIA ORAL E NÃO POR VIA RETAL).

20:40 horas – começar a ingerir líquidos de cor clara (água de coco; chás de hortelã, cidreira; gatorade de limão, maracujá,abacaxi; sucos maguary de  caju, abacaxi; água sem gás)   a intervalos curtos, em quantidade suficiente para conseguir evacuar líquido claro SEM  RESÍDUOS

* se necessário repetir o PHOSFOENEMA via oral  ±  22:30 hs

22:00  Ingerir 01 (um) frasco inteiro de FLAGASS gotas.

III – DIA DO EXAME: 

Estar no hospital às horas,  com um acompanhante porque você não poderá dirigir carro   após  o exame.

Trazer outras colonoscopias, se tiver.

JEJUM  APÓS AS  6:00 HORAS

Preparo com Manitol

Ante Véspera do exame (dois dias antes)

Dieta leve, pode comer:

  • Pães, Bolachas, Purês, almoço leve (evite comer feijão).
  • Canja ou sopas.

Nao comer frutas ou granola
às 21h horas você deverá tomar 04 (quatro) comprimidos de Dulcolax.
 

Véspera do exame

Dieta líquida durante todo o dia, sem resíduos, líquidos claros, Gatorade, Gelatina até as 17hs.

Tomar as 17 hs:

  •  Plasil 10mg, 01 cp ou
  •  Plasil gotas, 40 gtas

Deve ser iniciado o preparo com manitol (medicamento para limpeza do colon intestinal). Coloque numa jarra o conteúdo de 2 frascos de manitol (500ml) acrescente meio litro (500ml) de água ou refrigerante de limão ou guaraná. Beba um copo a cada 10 minutos até terminar todo o volume. O efeito laxativo começa cerca de 1 a 2 horas após o inicio da ingestão e se manifestará por evacuações freqüentes, progressivamente mais líquidas. O preparo será considerado satisfatório quando as evacuações estiverem liquidas e de coloração amarelo claro, sem ou com mínimo resíduo.

Recomendação: durante a ingestão da medicação, nos intervalos e principalmente ao término, devem ser ingeridos também outros tipos de líquidos como água, chá ou refrigerante, para evitar desidratação.

22:00hs = Ingerir 01(um) frasco de Dimeticona gotas.

 

Dia do exame

Ficar em jejum absoluto 2 horas antes do exame (não comer e nem beber nada, nem água). Chegar 01 hora antes do exame acompanhado de um adulto ou que este esteja esperando-o ao final do exame.